1 / 11 齐齐哈尔市老年人生活自理能力评估表编号：（）申请人姓名：居住地址：街道（乡镇）居（村）委会评估日期：年月日评估类别：首次评估□复检评估□持续评估□申请人类别：低保家庭老人□低收入家庭老人□评估结论：正常 □自理□半失能□失能 □填报单位：县（市）区2 / 11 申请人基本资料一、个人资料姓名身份证号性别婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚民族文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上出生年月原工作单位户籍所在地县（市）区街道 ( 乡镇 ) 社区（村）楼门室居住家庭养护地址县（市）区街道 ( 乡镇 ) 社区（村）楼门室居住机构名称居住机构地址月综合收入 （元）联系电话（或监护人电话）申请人类型低保□低收入□二、目前经济状况经济状况□低保金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房状况□产权房□租赁房□廉租房□私房帮助照料您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是□否如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他：3 / 11 既往病史过敏食物或药物史委托用药4 / 11 评估结论核准评估小组意见：经确认该老人生活自理能力为：评估人员签字：评估小组负责人签字：居（村）委会盖章年月日街道办事处（乡镇）审核意见：负责人签字（盖章）年月日县（市）区民政部门核准意见：（盖章）年月日备注：申请人或家属须如实提供情况，评估方需如实填写。 任何一方反映的情况与事实不符，评估结论即无效，不能作为申请补助资金的依据。5 / 11 申请人身份证、户口簿、长期居住地证明（或常住人口登记卡）、低保证明、低收入证明、入住机构证明、评估方认为需要提交的其他材料等复印件粘贴处
