防爆电梯定期检验自检报告使用管理责任单位：使 用 登 记 证 编 号：设备代码：设备类别：设备品种：检查日期：维保单位全称: (公章)说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。2、本报告依据 GB31094-2014《 防爆电梯制造与安装安全规范》、TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号和二号修改单等法规、标准制定。3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“√ ”不合格：“×” 无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、本自检报告无相关人员签名、未填写自检日期、未加盖自检专用章或公章无效。5、本报告由计算机打印输出，不得更改，涂改无效。6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用管理责任单位和自检施工单位分别保存。7、本报告无使用管理责任单位、维保单位公章无效。信息表设备品种使用管理责任单位设备使用地点安全管理人员联系电话制造单位名称型号制造日期电梯维护保养单位名称电梯救援编号维保单位救援联系人整机防爆标志区域防爆等级设备技术参数额定载重量层/站/数 kg层站门使用登记编号使用单位代码安全管理人员证号使用单位设备编号产品编号维护保养电话使用单位联系人使用单位联系人电话救援联系电话燃爆物质额定速度控制方式m/s□集选控制；□并联控制；□梯群控制1、机房的空气温度保持在 5℃～40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、对井道进行了必要的封闭检验5、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、条件相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。检验条件是否符合要求：是□否□经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合 TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号、二号修改单和 GB31094-2014《防爆电梯制造与安装安全规范》的规定，同时达到电梯设计文件的要求检验结论自检合格。维护保养人员：（签字）电 梯 自 检 合 格 已 具 备 检 验 条件，可进行定期检验。使用单位（盖章）维护保养单位（盖章）年月年月（ 一 ） 技 术 资 料 检 查序号12345自检项目、内容、要求求与资料1(2...
