2020免疫相关性肺炎诊治要点

2020 免疫相关性肺炎诊治要点Meta 分析结果显示，肺癌患者 CIP 的总发生率及重度 CIP 的发生率均高于其他肿瘤患者。致死性 CIP 的发生率为 0.2%〜0.5%，CIP 是免疫治疗相关死亡的独立危险因素。Meta 分析结果显示 ICIs 单药治疗 NSCLC 时的 CIP 总发生率为 3.1%〜4.1%，重度 CIP 的发生率为 1.4%。一项荟萃分析结果显示，PD-1 抑制剂与 PD-L1 抑制剂相比，前者 CIP 的发生率较高(3.6%,1.3%)且重度 CIP 发生率高(1.1%,0.4%)，但由于缺乏头对头的硏究，PD-1 与 PD-L1 抑制剂引起的 CIP 的发生率是否存在显著性差异还有待研究证实。CIP 的发病时间从第 1 次使用 ICIs 后数小时至 24 个月不等，中位发病时间为 2~3 个月，CIP 的发病时间可能晚于大多数免疫相关不良反应.PD-1 抑制剂与 CTLAV 抑制剂联合治疗时 CIP 的发病时间有提前的趋势。重度 CIP 一般常发生于免疫治疗开始后 6 个月，但鉴于免疫反应的滞后性和持续性，CIP 可发生在免疫治疗中的任何时间.应全程检测与随访。CIP 的危险因素:(1)联合治疗：与 ICIs 单药治疗相比，免疫联合治疗(如双免疫联合治疗、免疫联合化疗、免疫联合放疗、免疫联合分子靶向药物治疗)可增加发生CIP 的风险。(2):高龄(年龄 A70 岁)、亚洲人群、有烟草暴露史、有肺部基础疾病、基线肺功能受损及多线治疗等可能与 CIP 的发生有关。CIP 的临床表现：(1)缺乏典型临床症状，1/3 的患者发病时可无症状。(2)通常 CIP 可表现为新发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热及乏力等。(3)CIP 常见的体征缺乏特异性，可出现呼吸频率增快、口唇发绀、月市部可闻及湿性啰音或 Velcro 啰音等。CIP 的影像学检查：(1)推荐肺部 CT。(2)主要表现为双市野散在或弥漫性磨玻璃影、斑片状实变影、小叶间隔增厚、网格影、牵拉性支气管扩张及纤维条索影等。(3)其他表现：免疫相关性肺损伤可引起胸腔积液和肺结节病样肉芽肿性反应。免疫相关性肺炎本质上是间质性炎症，主要有四种影像模式：COP、NISP、HP、AIP/ARDS。最常见模式是 COP（隐源性机化性肺炎，表现为沿支气管束、胸膜下分布的突变及磨玻璃影，拱形改变，反晕征，结节伴支气管充气征）。双肺磨玻璃影是 CIP 最常见的影像征象，绝大多数见于双肺，内可见增厚的小叶内间质增厚呈细网状，提示为间质性肺炎，典型位置位于胸膜下及中下肺。如果是单侧肺的炎性病变诊断 CIP 要慎重；树芽征、支气管壁增厚常提示...