变电站（发电厂）第二种工作票单位重庆市外协施工单位公司编号1
工作负责人（监护人）赵龙班组贵州送变电工程公司2
工作班成员（不包括工作负责人）（共2人）余方明、陈隆生3
工作的变、配电站名称及设备双重名称110kV香山变电站4
工作任务工作地点或地段工作内容10kV及35kV开关室10kV备用线路98360接地刀闸合闸不到位处理5
计划工作时间自2017年3月4日09时间00分至2017年3月6日18时间30分6
工作条件（停电或不停电，或临近及保留带电设备名称）7
注意事项（安全措施）编号施工单位工作票签发人签名签发日期年月日时分工作票签发人签发日期年月日时分8
补充安全措措（工作许可人填写）9
确认本工作票1-8项工作负责人签名工作许可人签名许可工作时间年月日时分10
确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班成员签名：11
工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分12
每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）13
工作票终结全部工作于年月日时分结束，作业人员已全部撒离，材料工具编号已清理完毕
工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分14
备注：（可绘图可写文字说明）（1）监护地点及具体工作和专责监护人监护地点及具体工作专责监护人（2）其他事项作业风险控制卡工作负责人：主票编号号：工作内容主要作业风险典型防范措施确认（√）工作前
