XX 市人民医院医师手术权限申请表科室参加工作时间申请开展手术级别个人能力介绍：申请人签名：年月日科室医疗质量与安全管理小组意见：签名：年月日医院医疗质量与安全管理委员会意见：签名：年月日此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案
医师姓名职称取得执业医师资格时间□ 一级□ 二级□ 三级□ 四级XX 市人民医院手术医师（住院医师）资质考核表医师姓名任职年限一年内有无医疗纠纷考评项目近一年工作量（10 分）手术适应证（10 分）术前讨论（10 分）术前准备（10 分）手术操作（20 分）无菌观念（10 分）注意事项（10 分）术后处理（10 分）抗菌素使用（10 分）总得分□无□有职称申请等级一年内有无非□无计划再次手术□有（□医源性 □非医源性）考评要点得分主刀例，第一助手例；级以上手术例
以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少 3 例扣 1 分
诊疗原则正确 5 分；诊断明确 2 分；治疗方案充分 3 分
查入院、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分
诊断要点清晰 5 分；难度估计及风险预案充分 5 分
查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分
医嘱规范 4 分；检查结果完整 2 分；同意书及审签字规范 4 分
有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺审签字不得分
动作规范 5 分；操作准确5 分；技术熟练 5 分；流程熟悉 5 分
观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分
洗手程序正确 5 分；手术消毒彻底 5 分
考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分
手术体位 4 分、术野暴露 4 分、器械
