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医疗机构抗菌药物需要上报的表格

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医疗机构一般情况和抗菌药物管理调查__________省市(区县)机构名称:________________________医院级别:三级□二级□医疗机构类别:综合□儿童□妇产□精神病□肿瘤□口腔□眼科□ 其他专科□核定床位数_______张实际开放床位数________张2016 年第四季度床位使用率________%门诊量人次急诊量人次住院病人出院人次住院病人平均住院时间天(保留 1 位小数)住院手术病人出院人次I 类切口手术病人出院人次2017 年第一季度床位使用率________%门诊量人次急诊量人次住院病人出院人次住院病人平均住院时间天(保留 1 位小数)住院手术病人出院人次I 类切口手术病人出院人次2017 年第二季度床位使用率________%门诊量人次急诊量人次住院病人出院人次住院病人平均住院时间天(保留 1 位小数)住院手术病人出院人次I 类切口手术病人出院人次2017 年第三季度床位使用率________%门诊量人次急诊量人次住院病人出院人次住院病人平均住院时间天(保留 1 位小数)住院手术病人出院人次I 类切口手术病人出院人次1一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况抗菌药物管理工作组□有□无工作制度□有□无(1)医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物应用管理 □是□否(2)各部门职责明确,有具体分工□是□否(3)有明确的管理工作牵头部门□是□否(4)定期召开会议□是□否链接(1)填写附表 1-1:抗菌药物管理工作组成员名单附表 1-1:抗菌药物管理工作组成员名单姓名2职务职称(现任)主任□副主任□高级职称□是□否主任□副主任□高级职称□是□否主任□副主任□高级职称□是□否主任□副主任□高级职称□是□否主任□副主任□高级职称□是□否主任□副主任□高级职称□是□否主任□副主任□高级职称□是□否所属部门医务□药学□感染性疾病□临床微生物□护理□医院感染管理□其他专业□医务□药学□感染性疾病□临床微生物□护理□医院感染管理□其他专业□医务□药学□感染性疾病□临床微生物□护理□医院感染管理□其他专业□医务□药学□感染性疾病□临床微生物□护理□医院感染管理□其他专业□医务□药学□感染性疾病□临床微生物□护理□医院感染管理□其他专业□医务□药学□感染性疾病□临床微生物□护理□医院感染管理□其他专业□医务□药学□感染性疾病□临床微生物□护理□医院感染管理□其他专业□医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状□有□无链接(1)填写附表 1-2:...

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