医疗机构简况医疗机构名称开 业 日 期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()分类性质 (1)政府举办的非营利性(2)其他非营利性(3)营利性(4)其他()隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属(8)村属(9)其他()主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()医疗机构地址电话传真姓名性别□男□女法定代表人邮政编码□□□□□□姓名性别□男□女主要出生年月专业负责职务职称人最高学历建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米流动资金万元出生年月专业职务职称最高学历占地面积平方米资金总计万元固定资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他编制床位数实际开放床位数备注牙科诊椅数医疗机构诊疗科目(一)请在□ 中划“√ ”代码□01□02□03
04诊疗科目预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应