医疗质量自查报告及整改措施2018 年是处于开创发展的一年， 10 月根据二级中医医院医疗质量监测考评标准的要求，我院组织业务院长、各相关科室负责人对我院医疗工作开展了一次全面检查，检查中各项工作有序开展，但也发现了个别问题。针对发现的问题业务院长和各科室负责人当场进行了指正，并提出了相关的整改方案。经过一系列整改之后，纠正了缺点，完善了制度，加强了管理，现将自查详细情况汇报如下：一、我院医疗质量、医疗管理基本情况回顾：（一）我院有健全的管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过召开相关会议的形式，对全员进行质量教育。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。检查结束后，医务科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科主任、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，按照三基培训考核计划，每半年必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达 95%以上。（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。（五）医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理负责人，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普...
