危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书项目名称申请单位经 办 人联系电话填写日期名称地址电子邮箱申请单位联系电话法定代表人申请单位意见：邮政编码经济类型传真电话安全生产负责人主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日名称地址电子邮箱建设项目所在单位联系电话主要负责人建设单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日传真电话安全生产负责人邮政编码经济类型单位名称建设项目安全评价单位法定代表人单位名称通讯地址资质等级承担主要任务法定代表人单位名称通讯地址资质等级承担主要任务法定代表人项目类型建设地址总投资万元通讯地址资质等级联系电话邮政编码资质证书编号项目负责人联系电话邮政编码资质证书编号建设项目施工单位项目负责人联系电话邮政编码资质证书编号建设项目监理单位项目负责人安全投资万元危险化学品建设项目安全条件审查意见书文号危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书文号建设项目试生产（使用）备案告知书文号申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）：□建设项目安全设施竣工验收申请书及文件；□建设项目安全设施施工、监理情况报告；□建设项目安全验收评价报告；□试生产（使用）期间是否发生事故、采取的防范措施以及整改情况报告；□为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料（复制件）；□危险化学品事故应急预案备案登记表（复制件）；□构成危险化学品重大危险源的建设项目，危险化学品重大危险源备案证明文件（复制件）
安全设施设计审查时提出的对策、措施、建议的落实情况：设计、施工变更情况：安全设施设计审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况：建设项目试生产（使用）及安全设施投用情况：危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名
二、本申请书“申请单位”是指《危
