— 1 — 附件四： 承装（修、试）电力设施许可证年度自检 报告书（格式文本） 报送单位：XX 公司 南京电监办资质管理中心： 20XX 年X 月X 日，我公司经国家电力监管委员会华东监管局南京监管办公室（或国家电力监管委员会华东监管局）许可并颁发“承装（修、试）电力设施XX 类 X 级许可证”，许可证编号为：4-2-XXXXX-20XX。按照《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》和《江苏省承装（修、试）电力设施许可证监督检查管理办法（试行）》的要求，现将本企业年度情况自查结果报告如下(资产类和工程业绩类按自然会计年度统计，技术及安全管理人员变化情况按本自查报告书提交之日为计算基准日)： 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 — 2 — 一、资产变动情况： 单位：万元 上年度 本年度 备注 注册资本 净资产 固定资产 二、试验场所情况： （承试类）固定经营场所面积 （ M2） 自有面积（M2） 租赁面积（M2） 租赁到期时间 三、技术及安全管理人员变化情况： 上次申报 本次申报 备注 技术负责人 XXX XXX 如 变 动 须 附 上简历表 安全负责人 XXX XXX 如 变 动 须 附 上简历表 技术及经济管理人员明细表 (人数) (人数) 见明细表 注 册 建 造 师 (项 目经理) 明细表 (人数) (人数) 见明细表 — 3 — 在册持电工进网作业许可证电工人员明细表 (人数) (人数) 见明细表 预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员明细表 (人数) (人数) 见明细表 技术及经济管理人员明细表 技术及经济管理人员总人数： 工程技术及经济管理人员总人数： 高级技师、技师、高级工总人数： 其中：工程技术人员总数： 电力专业初级专业技术资格人员总数： 电力专业中级以上专业技术资格人员总数： 其中：电工类高级技师、技师、高级工总人数： 技术及经济管理人员明细 序号 姓名 性别 年龄 学历 职 称 （技术等级） 发证单位、 证件编号 — 4 — 注册建造师(项目经理)明细表 一级注册建造师(项目经理)总数 二级注册建造师(项目经理)总数 电力专业二级以上注册建造师(项目经理)明细 序号 姓 名 性别 年龄 学历 等级 证书类别 — 5 — 在册持电工进网作业许可证人员明细表 在册持电工进网作业许可证人员总数 其中：高压电工总数 进网作业电工明细 序号 姓名 性别 年龄 许可证编号 发证机关 — 6 — 预算员、安装工长、质检...
