典型急性心肌梗死与不典型急性心肌梗死心电图特征的鉴别VIP专享VIP免费

第六章急性心肌梗死（AMI）华北理工大学附属医院心内科刘培光内容第一节AMI的心电图表现形式第二节AMI的分类、演变和定位第三节不典型心肌梗死2第一节AMI的心电图表现形式AMI发生后，缺血的中心部位形成坏死区（infarction），在其外侧依次为损伤区（injury）、缺血区（ischemic）及正常心肌区。将探测电极对向不同的区域，可以记录到不同的心电图特征。《2018年心肌梗死通用定义》心肌损伤：当心肌肌钙蛋白（cTn）升高，超过了正常值，就是心肌损伤。慢性和急性心肌损伤：如果肌钙蛋白值存在升高和或下降过程，是急性心肌损伤。如果肌钙蛋白持续升高，就是慢性心肌损伤。心肌损伤的类型：除心肌梗死之外，还有很多疾病状态可引起心肌损伤，比如贫血、心力衰竭、肾脏疾病等，见下图。心肌梗死：急性心肌损伤且存在心肌缺血的临床证据，心肌缺血证据包括：心肌缺血症状；新发缺血性心电图改变；出现病理性Q波；新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据与缺血性病因；通过血管造影或尸检确定冠状动脉血栓。4AMI心电效应的产生及其基本表现形式AMI一般都是由于冠脉突然阻塞，使依靠这支冠脉供给血液的一片心肌，因缺血而损伤，以至于坏死。少见的原因如血栓自溶或冠脉持续痉挛。动物实验中，剥离出冠脉血管，然后，将这支血管用套有橡皮的止血钳阻断血流，则在几分钟内即呈现T波倒置图形，这时如果立即将止血钳放松，使血液重新流入这块心肌中，则倒置的T波又能迅速地恢复直立。5在这个实验过程中，QRS波群（反应心肌的除极过程）并无改变。这种轻型的缺氧仅仅使心肌复极的时间延长了，这时ST段（相当于心肌细胞复极2时相）有所延长，T波发生形态、方向及振幅的改变，这种心电图表现称为缺血型改变。特点是：（1）损伤仅仅影响了心肌的复极过程；（2）心肌的损害是暂时的、可恢复的（一旦血流恢复后T波即刻直立）。光镜下并无心肌细胞溶解的组织学改变；（3）它的发生是由于心肌细胞内超微结构中可逆性的改变。AMI心电效应的产生及其基本表现形式如果将止血钳阻断血流的时间延长，则呈现缺血型T波改变之后，继续发生如下改变：ST段逐渐升高，倒置的T波逐渐减少，以后T波反而上升至与ST段合并。此时，QRS波群与升高的ST段及T波都是向上的，构成“单相曲线”。单相曲线出现时，如果立即将止血钳放松，使血流重新流入心肌，则心电图上所呈现的改变又能逐渐改变回来。即ST段逐渐下降到基线，T波又重新倒置，恢复到缺血型改变。这种ST段升高以及单相曲线的出现，就做“损伤型改变”6损伤型改变的特征：（1）心肌的除极过程虽然没有改变（QRS波形正常），但是ST段及T波均呈显著的异常；（2）心肌的损害是比较严重的，但是在上述的实验情况下，仍可能恢复，光镜下并没有看到心肌细胞的解体，电镜下可见一系列的缺氧性细胞内改变。如血流阻断20min，可见细胞外水肿、线粒体肿胀变形。AMI心电效应的产生及其基本表现形式当心电图上出现损伤型的单相曲线以后，如果仍不将止血钳放松，持续阻断血流，QRS波群便发生了改变。原来的R波变为完全倒置的QS波群。心电图发生了这种改变以后，虽将止血钳放松，也不能使这种图形恢复正常。这种心电图的改变，称为“坏死型”改变。7坏死型改变的特征：（1）心肌的除极和复极均受了影响，以至于在损害的心肌外壁描记的心电图呈QS型；（2）心肌细胞所受的损伤已达极度，即使移去致损因素，心肌已经不能恢复原来的生理状态。光镜下，肌浆凝聚、横纹消失，细胞从可逆性早期肌溶性改变，进入不可逆性心肌细胞溶解（胞核消失）。这时如果将止血钳放松，进行再灌注，则可见病变加重，呈扩大出血性心肌梗死。（3）任何产生缺血型、损伤型的病因，若程度更严重，便产生心肌组织的坏死，出现QS波。一、缺血型心电图改变缺血型心电图改变表现为复极时间延长（ST段延长）及T波形态、振幅和方向改变。1.缺血型T波的特点（正常的T波的升肢和降支不对称；正常T波的顶端是比较圆钝的）（1）升肢和降肢对称；（2）顶端变为高耸的箭头状；（3）T波有直立（与QRS波群的主波同向），变为倒置（与QRS波群的主波反向）8一、缺血型心电...