康复科2017年前五病种鉴别诊断一、腰椎间盘突出2018-12-10 15:55 首次病程记录患者许来堂，男，56岁，因“腰痛、右下肢放射痛2余周。”于2018年12月10日入院。病例特点： 1、患者中老年男性，起病缓，病程长； 2、主要表现：腰痛及右下肢放射痛。否认外伤史，无下肢麻木及明显活动障碍，无发热、咳嗽、盗汗及消瘦等。 3、查体：体温36.5℃，脉搏47次/分，呼吸19次/分钟，血压134mmHg/80mmHg 神志清楚，精神可，查体合作，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，腰椎脊旁无压痛，右侧直腿抬高试验及加强试验阳性性，4字试验阴性，四肢无畸形，肌力、肌张力正常。 5、辅助检查：随机血糖：7.8mmol/L，指脉氧 97%腰椎间盘CT平扫（2018/12/3 本院）：1、腰5/骶1椎间盘膨出、退变。2、腰4/5椎间盘突出。3、腰5椎体向前I度滑脱，腰5双侧椎弓峡部裂。4、腰骶椎退行性变。初步诊断及诊断依据： 1、腰椎间盘突出症依据：1）因“腰痛及右下肢放射痛2余周。”入院；2）查体：腰椎脊旁无压痛，右侧直腿抬高试验及加强试验阳性性，4字试验阴性；3）既往腰椎间盘CT支持。 2、腰5椎体向前I度滑脱依据：腰椎间盘CT支持诊断。 3、腰5双侧椎弓峡部裂依据：腰椎间盘CT支持诊断。鉴别诊断： 1、腰肌劳损：腰部疼痛，腰部活动受限，腰部压痛，但该病不伴有下肢体疼痛、麻木，直腿抬高试验阴性。可结合腰椎间盘CT或者MRI检查进一步鉴别。该患者虽有腰痛，但也有右下肢的放射痛，且直腿抬高试验阳性，既往CT提示有椎间盘突出，故不考虑。2、梨状肌综合征：该病以髋部及下肢牵扯痛，肌肉萎缩为主要表现，髋关节外展外旋位疼痛明显加重。该患者有右下肢的放射痛，但无髋部疼痛及肌肉萎缩，且疼痛不随髋关节活动方位加重，查体下肢无肌肉萎缩，不支持，可能性小。3、腰椎结核：该病也可以腰痛为主要表现，一般合并有结核病史及结核相关症状，午后潮热、盗汗、消瘦等；查体脊柱旁有压痛；X片提示脊柱旁“冷脓肿”，CT提示椎体破坏、椎间隙变窄。该患者有腰痛表现，但无咳嗽、咳痰、潮热、盗汗结核相关症状，既往无结核病史，查体脊柱旁无压痛，依据不足，可能性小，必要时复查腰椎CT进一步明确。诊疗计划： 1、康复医学科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食、留陪； 2、完善三大常规、血脂、血凝、生化、感染性疾病筛查及心电图等辅查了解患者基本病情及有无行针刺理疗禁忌症； 3、完善康复评定，予激光疗法;中频治疗;超短波短波...
