三级综合医院评审整改报告 评审办： 20xx 年x 月xx 日至xx 日，省卫计委医院等级评审专家组一行来我院进行了为期三天的三级甲等综合医院评审工作，根据评审专家检查中提出的意见和建议实施如下整改措施： 一、继续抓好医院质量与安全管理工作 1、根据评审专家反馈意见，医院质量安全委员会于2016 年下半年组织全员质量与安全管理培训，而且在以后工作中保证每年至少举办一次，内容包括质量与安全管理意识、质量管理工具的应用及各种数据的分析，进一步增加职工对“以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵”意义的领会，通过应用质量管理工具及数据分析意识的培训，对存在问题更加深入分析，提出有效整改措施。 质量控制与安全管理办公室牵头，10 月底前完成。 2、进一步完善规范科室质量管理制度及组织架构，落实院科两级负责制，强化科主任是科室质量与安全管理第一责任人的意识，加强对科室质量与安全管理执行的日常监管，每季度不低 于一次集 中督 查并 形 成长 效机 制。 质量控制与安全管理办公室牵头，长 期工作。 3、根据医院运 行情 况 ，制定2016 年度医院质量管理总 体 目标 及工作方 案 ，并 将 总 体 目 标 层 层 分解 到 科室。 质量控制与安全管理办公室牵头， 12 月底前完成。 4、建立 逐 层 监管机 制，切 实体 现 医院质量与安全管理委员会的决 策 作用 一是医院质量与安全管理委员会汇总并审核各专业质量委员会的会议纪要，并督促落实相关决议；二是各相关职能科室制定的规章制度类、指南类、规范类、质量控制标准类等文件须经各专业质量委员会审核，并报医院质量与安全管理委员会备案，确定生效日期和必要的标识、分发编号，统一印发（发布），并在文件修订后，确定文件的废止。在此基础上，进一步规范组织架构管理与决策议事流程。 质量控制与安全管理办公室牵头，长期工作。 二、医疗制度落实整改情况 1、加大对各项制度尤其是核心制度落实情况的督查力度，加强核心制度的培训学习，继续强化每年一度的三基三严考试考核工作。 医务部牵头，长期工作。 2、根据医院情况对诊疗规范与指南进行一次全面梳理，对不符合本院实际情况的规范指南进行重新修订，医院相关职能科室将统一对多学科临床诊疗规范或操作指南的制定作出规划，计划在下一版 的临床诊疗规范或操作指南修订中 统一制定并实行。 医务部牵头，已 制定规划。 3、加强制度执 行前 培训，进一步...
