三级综合医院等级标准与评价细则 自检自查实施方案 根据《广东省医院等级标准与评价细则（三级医院）》相关内容，结合我院医疗工作实际情况，按三级医院等级标准与评价细则的要求，制定切合实际的自检自查工作实施方案。 第一部分 成立相应的各级组织 一．领导小组 组 长：黄旭东院长 副组长：王成友、黄俊河、高树生副院长 成 员：各职能科室主任 下设办公室 由业务副院长牵头，职能科室领导、职能科室相关成员参加，负责方案制定、相关材料的收集、撰写、联络等工作。 二．根据等级标准与评价细则，按检查内容设立各工作小组： 1 ．医院管理部分； 2 ．人力资源部分 3 ．临床部分； 4 ．护理部分； 5 ．门诊部分； 6 ．药品部分； 7 ．院感部分； 8 ．财务部分； 9 ．后勤保障部分； 1 0 ．信息管理部分； 1 1 ．设备管理部分； 第二部分 具体工作细则 一票否决条款：由黄俊河副院长负责； 一． 医院管理（1 5 8 分） （一） 科室设置：（1 0 分） 1 ．职能科室设置：人力资源部提供资料和名册； 2 ．临床科室设置：办公室提供《医疗机构诊疗科目核定表》； 三个以上重点专科：办公室提供上级批复文件； 3 ．医技科室：办公室提供《医疗机构诊疗科目核定表》； 4 ．其他科室： （二）人力资源：（2 0 分） 1 ．编制床位与展开床位数：人力资源部提供； 2 ．床位数与工作人员比例：人力资源部提供； 3 ．卫技人员与全院职工比例、护理人员与卫技人员比例：人力资源部提供； 4 ．科室主任和重点专科学科带头人：人力资源部提供； 5 ．梯队建设：人力资源部提供； 6 ．院领导、职能科室主任培训：人力资源部提供； 7 ．医师定期考核：医务部负责 （三）依法执业：（2 0 分） 1 ．医疗卫生管理法律、法规执行情况：医务部提供； 2 ．《医疗机构执业许可证》：办公室提供； 3 ．卫生人员执业资格：人力资源部提供； 4 ．依据《执业医师法》、《护士管理条例》制定相应规章制度：医务部、护理部负责； 5 ．法律法规培训计划和记录：医务部； （四）组织机构和管理：（2 0 分） 1 ．医院组织架构及领导班子结构：办公室； 2 ．年度工作计划和长远发展规划：医务部； 3 ．医院规章制度和岗位职责：医务部； 4 ．院长负责制及“三重一大”事项：办公室、医务部、财务部； 5 ．会议制度和行政查房制度：办公室、医务部； 6 ．职代会及制度：黄俊...
