三级综合医院评审标准(2011年版)

1 三级综合医院评审标准（2011 年版） 本标准共7 章72 节，设置391 条标准与监测指标。 第一章至第六章共66 节354 条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6 节37 条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3 编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008 版（刘爱民主编译）。 2 第一章 坚持医院公益性 Public w elfare in the hospital, PWH 一 、 医 院 设 置 、 功 能 和 任 务 符 合 区 域 卫 生 规 划 和 医 疗 机 构 设 置 规 划 的 定 位 和 要 求 评 审 标 准 与 要 点 评 价 要 素 与 方 法 PWH1.1 医 院 的 功 能 、 任 务 和 定 位 明 确 ， 规 模 适 宜 。 PWH.1.1.1 医 院 的 功 能 、 任 务 和 定 位明 确 ， 保 持 适 度 规 模 ， 符合 卫 生 行 政 部 门 规 定 三级 医 院 设 置 标 准 。 【 达 到 “ C” 级 】 1.医 院 符 合 卫 生 行 政 部 门 规 定 三 级 医 院 设 置 标 准 ， 获 得 批 准 等 级 至 少正 式 执 业 五 年 以 上 。 1） 开 放 床 位 与 卫 生 技 术 人 员 之 比 1:1.15。 2） 开 放 床 位 与 病 房 护 士 之 比 为 1:0.4。 3） 护 士 占 卫 生 技 术 人 员 总 数 ≥ 50%。 2.上 周 期 三 级 医 院 评 审 后 增 加 床 位 ， 有 省 级 卫 生 行 政 部 门 批 注 文 件 。 3.无 院 中 院 。 【 达 到 “ B” 级 】 除 达 到 C 级 的 标 准 外 ， 三 级 甲 等 医 院 至 少 还 应 具 备 ： 1.临 床 科 室 主 任 具 有 正 高 职 称 ＞ 90%。 2.在 岗 护 理 人 员 中 具 有 大 专 学 历 者 ＞ 50%。 3.平均住院 日≤14 天（内科 与 外 科 总 床 位 占 开...