三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明

目录 PSG4.1执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...............................2 MQI.19 医院感染管理与持续改进.................................................3 MQI.8 ICU 院感管理...........................................................16 MQI.6 手术室 抗菌药物预防应用................................................19 MQI.21血透室院感管理.........................................................20 MQI.5新生儿室 护理 院感管理 p342.............................................22 HS.3急诊科的院感管理.........................................................23 MQI.20介入室院感管理.........................................................23 MQI.18 输血科院感管理........................................................25 MQI.16 病理科院感............................................................25 MQI.25 医技科室院感管理......................................................26 HM.8.4 医疗废物管理..........................................................27 医院感染质量控制质量监测指标.................................................28 患者安全 PSG4.1执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准与要点 评价要素与方法 PSG.4.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 P56.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【达到“C”级】 1.有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。 2.手卫生设备和设施配置有效、便捷。 3.没手依从性≥75%（随机抽查)。 【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1.监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性记录。井向相关 部门和员工反馈{至少可查及六个月的记录)。 2.有实例表明采取有效措施级提高洗手依从性 3.洗手依从性≥80%(随机抽查》。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外。还应：洗手依从性≥95%（随机抽查） PSG.4.2医护人员在临床诊疗活动中应该严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。 PSG.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)...