上消化道出血的病例介绍 十四病区：于丽莉 一般资料： 姓名：朱世银 性别：男 年龄：74 岁 民族：汉族 婚姻：已婚 出生地：江苏东台 住院号：00450641 主观资料： 1. 患者于2012-10-31 下午无明显诱因下出现头昏乏力心慌不适，当时未重视，也未就诊，于2012-11-01 晚上23:00 左右出现呕暗红色血凝块，约500ml，伴解柏油样黑便，不成形，量不详，无腹痛，拟“上消化道出血”收住入院。 2. 患者近期大、小便正常，无酗酒史。 3. 社会支持系统：已婚、已育，子女体健。 客观资料： 1. 体格检查： T 36.5℃ P 73 次/分 R 16 次/分 BP 100/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。 2. 辅助检查： 血常规：WBC9.50x10^9/L，N76.7%，RBC2.34x10^12/L，Hb73.00g/L，PLT230.00x10^9/L 病程记录： 2012-11-01 02:30 患者朱世银，男性，74 岁，已婚，汉族，农民，江苏省东台市人，因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院。 2012-11-01 06:00 输血记录 患者因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院，现精神差，查血常规示红细胞:2.22×10^12/L、血红蛋白:71.00g/L、血小板:203.0×10^9/L;考虑有大出血倾向，予输红细胞2u支持治疗。 2012-11-02 10:00 患者今日未再解黑便及呕血，感头昏症状较昨天好转，无发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，治疗继前禁食、抑酸护胃、止血及护肝补液等综合治疗，必要时可输红细胞支持治疗。 2012-11-03 10:00 患者今日未再解黑便及呕血，感头昏乏力，血压偏低，考虑患者血压偏低，予加用羟乙基淀粉扩容治疗，继观患者出血情况。 2012-11-03 17:00 患者于 13:45 突然出现呕吐暗红色液体 2000ml，予生命体征监测，埃索美拉唑静推，羟乙基淀粉扩容，复查血常规示红细胞:1.48×10^12/L、血红蛋白:44.00g/L、血小板:160.0×10^9/L; 予输红细胞2u 纠正治疗，继观患者出血情况。 2012-11-03 19:00 输血记录 患者于今日下午13:45 再次呕血，复查血常规示红细胞:1.48×10^12/L、血红蛋白:44.00g/L、血小板:160.0×10^9/L;予输红细胞2u 纠正贫血治疗。 2012-11-04 10:00 患者今日未再有呕血，感头昏乏力，无黑便，有低热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐， 2012-11-05 10:00 患者今日未再有呕血黑便，仍有低热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐...
