农村中学“留守学生”调查问卷农村中学留守学生调查问卷亲爱的同学：你好。我们正在做一项调查，这项调查是我们做研究的一个重要组成部分。你在答卷时，无须写上你的姓名，你只须根据题目选择你认为合适的选项，你的选择没有对错之分，你诚实的答卷将会对我们有很大的帮助，谢谢你的合作。你的性别：男女你的年龄：______（1）你的父母出去打工有多长时间了。（a）一、二个月（b）半年（c）半年以上（d）说不清（2）你的父母多长时间回来一次。（a）每隔一个月（b）一个月到半年（c）半年以上（d）不固定（3）父母不在身边，你是与谁一起生活。（a）爷爷奶奶（b）亲戚（c）哥哥姐姐（d）住在学校（4）你想念你的爸爸妈妈吗。（a）很想念（b）比较想念（c）不怎么想念（d）说不清楚（5）你是如何与你父母联系的。（Ａ）电话（Ｂ）信件（Ｃ）电邮（Ｄ）从不联系（6）父母对你的学习（Ａ）非常关心（Ｂ）比较关心（Ｃ）不怎么关心（Ｄ）不知道（7）你的父母是通过什么了解你的学习。（Ａ）自己介绍（Ｂ）询问老师（Ｃ）亲友（Ｄ）不清楚（8）你学习遇到困难怎么办。（Ａ）请教同学（Ｂ）自己想（Ｃ）请教老师（Ｄ）告诉父母（9）你的爷爷奶奶对你的学习要求严格吗。第1页共3页（a）很严格（b）一般化（c）不严格（10）你若与同学或其它人发生冲突，会怎么做。（Ａ）想法告诉父母（Ｂ）告诉爷爷奶奶（Ｃ）告诉老师（Ｄ）请人帮忙（11）你上过网吗。（Ａ）经常去（Ｂ）有时去（Ｃ）陪别人去过（Ｄ）从没去过（12）父母给你的零花钱主要用于（a）买学习用品（b）买零食吃（c）上网（d）打游戏（13）父母给你的零用钱不够用时，你会（Ａ）向爷爷奶奶要（Ｂ）向哥哥姐姐要（Ｃ）向同学借（Ｄ）忍着不用（14）老师对你的学习关心吗。（Ａ）非常关心（Ｂ）比较关心（Ｃ）从不关心（Ｄ）不知道（15）学校对你的情况（Ａ）了解（Ｂ）不了解（Ｃ）不清楚（16）你的状况会影响你的学习吗。（a）有很大影响（Ｂ）有一些影响（Ｃ）没有影响（Ｄ）说不清（17）你心情不畅时，会怎么做。（Ａ）告诉父母（Ｂ）向老师诉说（Ｃ）向同学诉说（Ｄ）埋在心里（18）你最看重哪类情感关系（Ａ）与父母、家人的亲情（Ｂ）与同学、朋友的亲情（Ｃ）与师长（Ｄ）与自己饲养的动物（19）你愿意采取哪种方式增进与父母的感情（Ａ）主动联系（Ｂ）努力学习，通过优异的成绩（Ｃ）遵规守纪，让父母放心（Ｄ）其它方法（20）你有与异性同学交往吗。（Ａ）有（b）没有（21）你参加过学校哪些活动。（Ａ）体育锻炼（Ｂ）各项竞赛（Ｃ）科普活动（Ｄ）从第2页共3页未参加答案：123456789101112131415161718192021第3页共3页
