附 录 ： 安 全 施 工 作 业票背面 安 全 补充事项/平面布置图 现场接受交底人员签名 备注 说明：(一)本票由现场技术员填写，现场安全员申述，现场负责人签发生效
现场负责人开工前核对风险控制措施并宜（宣）读
(二)工作内容、地点、安全措施不变时本票最长时使用十天，否则应重新办票，用后上交备查；当人员发生变更时，应在备注栏记录变更情况，对新增人员进行交底，并签名确认
(三) 根据现场条件、范围和环境，补充安全事项或平面布置图
(四)当风险等级与基准风险等级不一致时，项目部应组织相关人员重新进行风险评估并制定措施
(五)基准风险等级与风险控制措施在开工现场打“√”
（六）签名不齐全(含代签名的)均作废票处理
编 码 ： CLCT-01-01-01/01 01 钢管杆、铁塔组立安装作业安全施工作业票 工 程 名 称 ： 施 工 班 组 ： 编 号 ： 工作时间 工作地点 技术员 现场安全员 现场负责人 安全风险分析及控制措施 序号 危害名称 风险种类 风险等级 风险控制措施 1 安全围蔽警措施不足 坠落、摔绊 □ 中等风险 现场作业应严格执行相关安全规程及安全技术措 施，并重点关注但不限于以下措施： □ 施工区域必须按规范做好安全围蔽及警示措施，晚上应设置警示灯
□ 山坡组装设备材料不得顺斜坡堆放，组装时应防止塔村滑动
□ 排杆前应平整场地或支垫坚实，加支垫或用绳索锚固材，用绳索或拉线锚固电杆
□ 检查杆、塔的连接情况，按施工规范扭矩紧固螺栓，铁塔附村螺栓要露扣并用铁丝绑扎牢固 □ 办理动火作业票：严格执行气焊、电焊作业操作规程：焊工持证上岗
□ 工作前应检查电源线、引出线及接线点是否良好
刀闸、插座、设备外 壳不得有 明 显 破 损 以及设备带 电金 属 不得外 露
□ 作业现场应配 备足够 灭 火器 材，选 用与 现场物 质 相对 应的消 防器 材
