供精知情同意书

附 件 二 ： 实 施 人 类 辅 助 生 殖 技 术 知 情 同 意 书 参 考 样 式 。 7 病历号: 体外受精-胚胎移植知情同意书 我们〔妇〕： 〔夫〕： 为合法夫妻，因患不育症授权 医院生殖医学中心诊治，不育病因是 。 医生已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的适应症，如：1.女方各种因素导致的配子运输障碍；2.排卵障碍；3.子宫内膜移位症；4.男方少、弱精子症；5.不明原因的不育；6.免疫不育。根据我们的病情，医生建议我们采用体外授精-胚胎移植治疗。此外，还可选择其它的治疗方法，如_____________等。 经过慎重考虑，我们自愿选择体外授精-胚胎移植。 我们已被告知：体外受精-胚胎移植作为一种治疗手段并不能保证妊娠完全成功，根据我们年龄、不育病因等，目前临床妊娠率为 。去年该中心临床妊娠率为________。 医生已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植的治疗过程，包括术前常规检查，药物诱发排卵，B 超监测卵泡发育，超声引导下经阴道取卵，精液采集与处理，体外授精，胚胎培养，胚胎移植和移植后药物支持黄体，适时验血和B 超监测胚胎生长及发育情况等。 医生还明确告诉我们：治疗过程中还可能出现下列不良反应及副作用，有时甚至还会出现一些严重并发症，并可能导致治疗失败。医生同时也向我们介绍了针对这些副作用所采取的预防及治疗措施，由此可导致治疗费用增加，对此我们表示理解。 1.卵巢过度刺激：严重者可有恶心、腹痛、腹水、胸水、血液浓缩、少尿，个别极严重者可有血栓形成、肝肾功能损害，甚至危及生命。一旦发生，可用药物或穿刺引流胸腹水等治疗。 2. 取卵手术中可能发生麻醉意外，其他脏器损伤，腹腔内出血，必要时需手术治疗。 3.卵巢反应不良：需调整用药剂量，甚至放弃本周期治疗。 4.取卵、移植手术有可能导致感染，需抗感染治疗。 在胚胎培养和移植过程中，还可能出现以下情况，如： 1.卵泡穿刺未取出卵子，只能中止治疗；丈夫精液采集失败， 同意 / 不同意 改用供精体外受精。 2.由于精子卵子本身的异常可能导致受精失败或胚胎停止发育无可移植胚胎； 3.如果培养过程中胚胎质量差，我们 同意 / 不同意 放弃移植； 附 件 二 ： 实 施 人 类 辅 助 生 殖 技 术 知 情 同 意 书 参 考 样 式 。 8 4 .由于体外受精-胚胎移植每次可移植了2 -3 个胚胎，故常发生多胎妊娠，若出现妊娠2 胎以上，必须进行减胎手术。我们了解胚胎减...