第 1 页 / 共 6 页 编号 省 市 区 街道 健康状况登记表 会员类型 □普通会员 □银卡会员 □金卡会员 会员编号 建档日期 年 月 日 姓 名 性 别 □男 □女 出生日期 年 月 日 民 族 身份证号码 文化程度 职 业 婚姻状况 □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 固定电话 手机 家庭住址 邮政编码 血 型 □A 型 □B 型 □O 型 □AB 型 □RH 阴性 □其他特殊血型 □不清楚 睡 眠 □良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟 大 小 便 大便： 次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁 小便： 次/d；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿 生活事件 □丧偶（两年之内） □目前独居 □一年之内住院治疗 □子女分家生活 □其他 体检状况 □很少体检 □每年一次 □每年两次 □每年三次及以上 每年保健品方面花费 □5 0 0 及以下 □5 0 0 -1 9 9 9 □2 0 0 0 -2 9 9 9 □3 0 0 0 -4 9 9 9 □5 0 0 0 -9 9 9 9 □1 0 0 0 0 以上 更关注哪一方面保健 □心脑血管 □糖尿病 □肠胃保养 □肝胆 养护 □骨 骼 关节 养护 □睡眠健康 □减 肥 □内分泌 调 节 □抗 衰 老 饮 食 习 惯 □荤 素 均 衡 □荤 食 为 主 □素 食 为 主 □嗜 盐 □嗜 油 □嗜 糖 □其它 常用 药 物 备 注 记录人签字： 会员签字： 审核人签字： 第 2 页 / 共 6 页 健康状况评估表（一 ） 编号： 建档日期： 年 月 日 记录人签字： 个人资料 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 婚 否 文化程度 职 业 电 话 电子邮件 住 址 邮政编码 购买时间 购买方式 使用形式 □内服 □外用 使用剂量 针对症状 过 敏 史 □药物 □食物 □其他 遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他 护理查体 体 温 ℃ 脉 搏 下/分 呼 吸 血 压 体 重 Kg 四肢活动 皮肤粘膜 青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣; 溃疡及疤痕 心理状态 □开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念 疾病态度 □明朗 □不了解 □正确 □不正确 全身营养情 况 □良好 □中等 □欠 佳 □肥 胖 □消 瘦 □恶 液 质 生活习惯 饮 食 喜 ： 忌 ： 睡 眠 □良好 □一 般 □易 醒 □...
