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儿科病例分析

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1 病例分析 1、病例分析: (50分) 何 XX,女,11 岁。 主诉:浮肿、尿少 7 天。 现病史:患儿于 3 周前因受凉后咳嗽、伴发热(38℃+)、咽痛,当地医院诊为“急性扁桃体炎”,肌注青霉素及其他口服药,三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿,逐日加剧,手、脚亦肿,尿量较平时减少,约 1 天 2 次,每次约一小酒杯,尿如茶色,但无尿频尿急及尿痛,起病后无头昏头痛,无皮疹及紫癜史,否认肝炎病史。平素体健,否认家族有肾炎病史。 体查:T 37℃,P 96 次/分,BP 20/12kpa,Wt 48kg,R 22 次/分,急性病容,嗜睡、较疲倦,呼吸尚平顺,能平卧,全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿,眼裂变细。咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整,心率70 次/分,心音有力,心尖部SM Ⅰ0~Ⅱ0/Ⅵ0 柔和,无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀,肝肋下仅及,质软,无触痛,腹水征(-),双下肢肿胀,胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛,视物模糊,随即抽搐一次,测BP 20/14kpa。 化验:尿常规:蛋白+++,RBC+++、WBC++、透明管型+。 抗“O” 1:833,血C3 0.1g/L,C4 0.3 g/L,血Na 138mmol/L,K+ 6.0mmol/L,Cl 108mmol/L,CO2 16mmol/L,BUN 25.7mmol/L,Glu 6.0mmol/L,Cr 186μmol/L,TP 65g/L, AST 70U ,ALT 58U,入院次日尿量 150ml。 根据上述资料 1. 请作出本病例的诊断(20 分 ),诊断依据(7.5 分 )和鉴别诊断(7 分 ) 2. 写出本病例的长期医嘱(8 分 )和临时医嘱(7.5 分 )。 二、病例分析: (50分) 诊断 1. 急性肾小球肾炎(10 分) 2. 急性肾功能不全(5 分) 3. 高血压脑病 (5 分) 4.肝损害查因 (1 分) 诊断依据:①学龄期儿童及前驱感染病史 (1 分) ②茶色尿,尿量↓,< 250ml/m2.d (1 分) ③紧张性浮肿,BP↑↑ (1 分) ④尿改变:以 RBC 为主 (1 分) ⑤化验检查:血补体 C3↓ (1 分) ⑥化验检查:BUN↑>22 mmol/L,Cr↑,血K+↑ (1 分) 2 ⑦嗜睡、头痛、视力↓,BP↑抽一次 (1.5 分) 鉴别诊断:1. 狼疮性肾炎 (3 分) 狼疮肾炎:支持点:可有急性肾炎同样临床经过;女性学龄儿常见。需行 SLE 的相关化验检查来鉴别: 如:ANA 阳性、DNA 抗体阳性,双链 DNA 抗体阳性,平滑肌抗体阳性,补体 C3、C4 降低。必要时肾活检。目前不能排除。 2. 慢性肾炎的急性发作: (2.5 分) 不支持点:...

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