（申请书填报参考范例，注意强制性项目和设备需用黑体字区分） 公路水运工程试验检测机构等级评定 申 请 书 申请机构名称 ××××××检测中心 （章） 申请等级/换证/增项： 公路工程综合乙级（申请） 申请日期：××××年 ×× 月 ××日 交通部基本建设质量监督总站制 第 1 页 共 9 页 一、试验检测机构综合情况 机构名称 ××××××检测中心 机构性质 □社团法人 □√ 事业法人 □企业法人 □其他 联系地址 ××市××区××路××号 邮编 ×××× 联系电话 ×××××× 传真 ×××××× E-mail ×××××× 所属法人 机构名称及法人代表 / 所属法人 机构性质 □社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他 联系地址 / 邮编 / 联系电话 / 传真 / E-mail / 法定代表人或机构行政负责人 ××× 电话 ×××××× 手机 ×××××× 营业执照 ×××××× 开户银行及帐号 ×××××× 人员情况 持试验检测证书总人数 ×× 持试验检测工程师证书人数 ×× 相关专业高级职称人数 ×× 试验检测用房 总面积（m2） ×× 行政、技术和质量负责人 姓名 性别 出生 日期 职务 职称 专业 从事试验检测年限 检测人员证书编号 ××× 男 ×××× 主任 高工 公路与城市道路 10 ×××× ××× 男 ×××× 技术负责人 高工 建筑材料 12 ×××× ××× 男 ×××× 质量负责人 工程师 交通土建工程 8 ×××× 申请类型 □√ 评定 □换证 □增项 已有等级类型 公路工程综合丙级 新申报等级类型 公路工程综合乙级 认证/认可情况 （认证/认可部门/时间/证号） CMA计量认证/××省质量技术监督局/××××年××月××日/证书编号：××××，证书附表编号：(××××)量认(粤)字(××××)号 第 2 页 共 9 页 二、申请试验检测业务范围表 第×页 共×页 序号 试验检测参数 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 一 土 1 颗粒级配 《公路土工试验规程》 (JTG E40-2007) 标准筛(土壤分析筛、石子筛) SY 111、SY112 ××× ××× ××× （原则上主要操作人员不少于 3人） 摇筛机(震击式标准震筛机) SY113 电子天平 SY95 2 界限含水量 液塑限测定仪(电脑土壤液塑限联合测定仪) ××× 3 最大干密度 自动击实仪(标准击实仪...
