2009 年 “医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准（总分 200 分） 检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 1、医疗质量管理组织体系健全 10 （1）质量管理组织机构设置合理，满足质量管理与持续改进需要。 4 医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责与分工。 质控组织不健全扣2 分，质控人员职责不落实扣2分。 （2）质量管理实行责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。 6 ①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。 无记录扣1 分。 ②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。查活动记录。 无记录扣1 分。 ③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活动。有工作计划、检查与持续改进记录。 无计划、无记录扣1 分。 ④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。 无整改措施扣1 分。 ⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全管理处罚规定。 不落实处罚规定扣1 分。 2、实施全面质量管理与持续改进 30 （1）医院要有全面质量管理与持续改进实施方案。职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。 2 ①有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。 无实施方案扣3 分 ②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。 无年度 效果评价不得 分。 （2）落实医疗质量和医疗安全核心 制度 。 6 ①落实首 诊 负 责制度 、三 级医师 查房 制度 、疑 难 病 例讨 论 制度 、会诊 制度 、危 重患 者 抢 救 制度 、手 术 分级制度 、术 前 讨 论 制度 、死 亡 病 例讨 论 制度 、分级护理制度 、查对 制度 、病 历 书 写 基 本 规范 与管理制度 、交接 班 制度 、临床用 血 审 核制度 等核心 制度 。医疗质量管理职能部门有检查核心 制度 执 行情况的 工作记录。查阅制度 文 件 及实施记录。 缺 一项制度 扣2 分； 无核心 制度 的 检查情况记录扣2 分，扣完 为止 。 检 查 项 目 分 值 检 查 方 法 扣 分 标 准 检 查 结 果 ② 抽 查 运 行 病 历 和 出 院 病 历 ， 检 查 核 心 制 度 落 实 情况 ...
