附 件： 医 疗 质 量 控 制 中 心 挂 靠 设 置 申 请 书 申请中心名称 申 请 医 院 联 系 电 话 申请日期 年 月 日 一 、拟建质控中心基本情况 拟 推 荐 质 控 中 心主 任 基 本 情 况 姓 名 职 务 职 称 分 管 工 作 拟 推 荐 质 控 中 心常 务 副 主 任 基 本情 况 姓 名 职 务 职 称 从 事 专业 联系电话 学术任 职 拟 推 荐 质 控 中 心副 主 任 基 本 情 况 姓 名 职 务 职 称 从 事 专业 联系电话 学术任 职 拟 推 荐 质 控 中 心联络秘书基 本 情况 姓 名 职 务 职 称 从 事 专业 联系电话 学术任 职 拟 成立质 控 中 心专家组成员基 本情 况 姓 名 职 务 职 称 联系电话 工 作 单位 二、支撑学科情况 （一）人员情况 职称结构 总计人数 卫生技术人员 管理人员 其他 医生 护士 技术人员 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 学历结构 总计人数 博士 硕士、研究生 学士、本科 专科及其他 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专业 学会及上杂志担任职务 （二）学科科技学术优势 1、学科建设 近十年以来列为重点学科/特色专科（在括号内填写通过年份） 国家级（ ） 市 级（ ） 区 级（ ） 目前已列为重点学科/专科（在括号内填写通过年份） 国家级（ ） 市 级（ ） 区 级（ ） 2、近十年以来承担的区级及以上项目 主 要 项 目 名 称 立项年份 第几承担单位 3、近十年以来获区级及以上科技奖奖的项目 主 要 成 果 名 称 授奖部门/等级 获奖年份 第几完成单位 3、论文 公开发表 篇 其中：国内核心期刊 篇；国际杂志 篇；S CI 收录 篇 4．其他科技成就 （编写专著、技术规范、技术标准等） （三）学科专业技术优势和特色 三、开展全区质控工作设想 单位公示结果： （ 公 章 ） 年 月 日 申请单位意见： 负责人： （ 公 章 ） 年 月 日 专家组意见： 组长签名： 年 月 日 公示结果： （ 公 章 ） 年 月 日 卫生局意见： （ 公 章 ） 年 月 日
