医院等级评审标准·检查方法·麻醉专家培训修改新

- 1 - 二类指标-麻醉 （八）麻醉质量 编号 评审内容 准入标准 检查方法 检查结果 80 麻醉安全 （1）麻醉死亡率： 三级甲等 ≤0.025 ‰ 三级乙等 ≤0.05 ‰ 二级甲等 ≤0.075 ‰ 二级乙等 ≤0.1 ‰ （2）全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率 ≤0.5 ‰ （1）查病案室死亡病历，调查 5年内死亡人数比例。 （2）查麻醉记录单 检查说明： （1）统计 5年内因麻醉死亡病例数，与 5年麻醉总例数相比，计算死亡率。三级甲等≤1/4万 （2）统计 5年内全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生病例数，与 5年麻醉总例数相比，计算发生率。要求≤5/万 （3）严重并发症和意外是指已产生了不良后果，或引起医疗纠纷的麻醉并发症和意外 （1）麻醉死亡率： ‰ （2）并发症和意外发生率： ‰ 81 麻醉操作 （1）麻醉期间管理、诊断与处理的准确率： 三级甲等 ≥99% 三级乙等 ≥97% 二级甲等 ≥96% 二级乙等 ≥95% （2）麻醉效果优良率：≥98% （1）查重大危重手术或生命体征不稳的麻醉记录单 5份 （2）查看麻醉登记本 检查说明： （1）准确率主要检查麻醉期间的监测项目和用药情况是否合理及时 （2）每个监测项目和每次用药情况作为一个检查点，5份麻醉记录单要求检查点错误总数： 三级甲等≤2处 三级乙等≤4处 二级甲等≤6处 二级乙等≤8处 （3）麻醉效果按《临床麻醉管理与技术规范》中“麻醉效果评级标准”来评定，Ⅰ级和Ⅱ级为优良 （4）查麻醉登记本中麻醉效果为Ⅰ级和Ⅱ级的病例所占比例 （1）麻醉期间管理、诊断与处理的准确率： % （2）麻醉效果优良率： % - 2 - 三类指标（评价指标） （十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法 98 实行麻醉医师资格审查与分级管理制度 *(1) 严格执行各级麻醉科医师职责和权限制度，医院对麻醉与镇痛操作实行分级与授权管理 查医院相关文件、登记本和记录单,了解职责和权限实施情况 要点：询问 3名医务人员对其职责及权限的知晓度，查看医院制定的各级医师职责制度，以及分级与授权管理文件，并查看麻醉与疼痛治疗记录单，核对人员资质与权限是否一致； 评分标准：0分：无职责制度及分级与授权管理文件；1分：二人以上知道；有文件和制度，但资质和权限不一致 2分：二人以上知道，资质和权限一致，但对制度无改进记录；3分：全部都知道，并对制度有改进计划和措施 (2) 麻醉科医师、护士经过严格的专...