1 附件1： 兴化市一级医院评审申请书 医 疗 机 构 名 称 ： 兴 化 市 卫 生 局 二 OO 九年 2 兴化市一级医院评审申请书 一 、医院名称： 二、医院等级： 初次评定时间： 复审时间： 三、医院机构执业许可证号： 四、医院执业地址 邮编： 电话： 电传： E-mail： 五、院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 六、业务副院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 七、医教科（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail： 八、护士（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail： 九、急诊科（室）主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十、外科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十一 、内科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十二、自我评审负责人姓名： 电话： 电传： E-mail： 十三、上年度日最高急诊人次：（在 月 日） 人次 十四、上年度日最高住院人次：（在 月 日） 人次 十五、上年度日最高门诊人次：（在 月 日） 人次 填表人声明： 按照一 级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。 院长（签名）： 日期： 3 附表：2008 年度医院运营基本数据表 A、床位设置与人员配置基本情况表 一、评审资料 上 周 期 评 审 时 间 ： 首 次 评 审 时 间 ： 医 院 评 定 等 级 ： 二、床位设置 编 制 床 位 张 ， 可 开 放 床 位 张 1、普 通 床 位 张 ， 2、急 诊 留 观 床 位 张 三、人员配置 （ 一 ） 员 工 总 数 名 ， 床 位 与 员 工 比 例 ： 1： 。 1、在 册 职 工 名 ， 2、退 休 返 聘 职 工 名 ， 3、外 聘 卫 技 人 员 名 4、聘 用 制 护 士 名 ， 5、聘 用 制 工 人 名 （ 二 ） 卫 生 技 术 人 员 名 ， 占 总 人 数 % 1、医 师 名 ， （ 未 转 正 及 未 取 得 执 业 许 可 名 ） 2、护 理 人 员 名 ， （ 未 转 正 及 未 取 得 执 业 许 可 名 ） 3、医 技 人 员 ： （ 1） 检 验 名 （ 2） 放 射 名 （ 3） 药 剂 名 （ 4） 医 技 名 （ 三 ） 其 他 专 业 技 术 人 员 名 ， 名 ， 名 （ 四 ） 管 理 人 员 名 其 中 ： 业 务 管...
