附件 1 卫生监督协管信息报告登记表 机 构 名 称 ： 序 号 发 现 时 间 信 息 类 别 信 息 内 容 报 告 时 间 报 告 人 注 ： 1、信息类别： 食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。 2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。 3、每月 25 日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。无违法现象实行零报告。 附件 2 卫 生 监 督 协 管 巡 查 登 记 表 机 构 名 称 ： 年 度 序 号 巡 查 地 点 与内容 发现的主要问题 巡 查 日期 巡 查 人 备注 注 ： 对 饮 用 水 卫 生 安 全 、学校卫 生 、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。备注 栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫 生监督机构或帮助整改等内容）。 学校基本摸底登记表 填报单位： 单位负责人： 填表人： 学 校 名 称 地 址 法 人 /负 责人 电 话 学 校 类 别 住 宿学 校 供 水形 式 校医室 校 医（ 人 ） 学 生 数 教 职 员工 数 厕 所 蹲 位 数 男 /女 小学 中学 总数 男 女 集中供水单位摸底登记表 填 报 单 位 ： 单 位 负 责 人： 填 表人： 年 月 日 序号 单 位 名 称 单 位 地 址 负责人 联系电话 供水类型 供水人口 日供水（吨） 卫生许可证编号 发证曰期 职工数 从业人数 检测报告 公共场所摸底登记表 填 报 单 位 ： 单 位 负 责 人： 填 表人： 年 月 日 序 号 单 位 名 称 地 址 负 责 人 电话号 码 许可项目 核发证日期 人数/持证数 量化 等级 填表说明：1. 单 位 名 称 、 地 址 均 应 填 全 称 。 2. 许 可 项 目 统 一 规 范 为 ： 住 宿 、 沐 浴 、 足 浴 、 美 容 、 美 发 、 商 场 、 书 店 、 歌 舞 厅 、 影 剧 院 、音 乐 茶 座 、 游 泳 馆 、 游 艺 厅 、 候 车 室 等 。 3. 量 化 等 级 按 A、 B、 C 级 及 “不予评定”填 写，未开展量 化 分级 管理的公共场 所空缺。 医疗机构摸底登记表 填 报单 位 ： 单 位 负责人： 填 表人： 年 月 日 序号 单位名称 地址 负责人 所有制形式 类别 职工人数 医师人数 护士人数 床位或牙椅数 开展的诊疗科目 登记号 电话
