县 人 民 医 院 医 学 装 备 管 理 表 单 汇 总 编 制 部 门 ： 设 备 科 编 制 依 据 ： 二 级 综 合 医 院 评 审 标 准 （ 2012 年 版 ） 编 制 日 期 ： 2012 年 9 月 12 日 县 人 民 医 院 医 学 装 备 采 购 申 请 表 申 请 科 室 ： 日 期 ： 医 学 装 备 名 称 推 荐 生 产 厂 家 规 格 型 号 数 量 参 考 价 收 费 标 准 引 进 理 由 ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ 申 请 科 室 主任签字： 年 月 日 设备 科 科 长意见： 年 月 日 财务科 科 长意见： 年 月 日 分 管 院 长 审 批 : 年 月 日 县 人 民 医 院 医 学 装 备 采 购 申 请 表 序 号 设 备 名 称 规格 型号 用途、开展项目 计划 数量 参考价 1 2 3 4 5 6 申 请 科 室 效 益 分 析 ： 申 请 科 室 负 责 人: 日 期: 设 备 科意见 院 领 导 批 示 县 人 民 医 院 新 进 医 用 耗 材 申 请 表 申 请 科 室 ： 日 期 ： 产 品 名 称 规 格 型 号 引 进 理 由 使 用 科 室 推 荐 生 产 厂 家 参 考 价 ① ② ③ 申 请 科 室 主任签字： 年 月 日 院感科 科 长意见： 年 月 日 药剂科 主任意见： 年 月 日 医疗装备管理 委员会审查意见： 年 月 日 分管院长审批: 年 月 日 县 人 民 医 院 医 用 耗 材 申 请 表 申 请 科 室 ： 日 期 ： 产 品 名 称 规 格 型 号 厂 家 数 量 要 求 下送日 期 申 请 科 室 主任签字： 年 月 日 药剂科 主任意见： 年 月 日 分 管 院 长 审 批 ： 年 月 日 县 人 民 医 院 一 次 性 植 入 人 体 的 医 疗 器 械 申 请 表 申 请 科 室 ： 日 期 ： 产 品 名 称 规 格 型 号 生 产 厂 家 供 货 商 数 量 有 效 期 患 者 姓 名 地 址 住 院 号 联 系 电 话 疾 病 诊 断 手 术 日 期 手 术 医 师 签 字 年 月 日 使 用 科 室 主 任 签 字 年 月 日 消 毒 供 应 中心护士长签 字 年 月 日 药剂科 库管 员签 字 年 月 日 药剂科 主 任 审 核 年 月 日...
