第一部分 病历采集与病例分析 第一单元 病历采集 口腔疾病良好的治疗效果来源于口腔病史的正确采集、认真分析以及细致的口腔检查。 一、问诊的方法、主诉及病史采集 (一)问诊的方法 问诊是医师通过询问，了解患者疾病的发生，发展，现状及以往检查，治疗的经过与疗效等情况。因此，问诊是采集病史、诊断疾病最基本、最重要的手段。 1 ．问诊的内容 主要包括：①一般项目(患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、住址等)；②主诉；③现病史；④既往史；⑤个人史；⑥月经、婚姻及生育史；⑦家族史。 2 ．问诊的方法及注意事项 (1 )问诊时要有高度的爱伤观念，应态度热情，语言亲切和蔼，体现出应有的医学人文关怀和对病人的尊重，避免对病人有不良刺激的语言与表情。 (2 )要善于用通俗易懂的语言，简明扼要地询问病情，尽量不使 用医学术 语。 (3 )问诊过程 中 要善于抓 住重点 ，深 入 细致地询问，并 耐 心 启 发患者回 答 与诊断有关的病史，切忌 暗 示 或 诱 导 ，以保 证 病史的真实 性。 (4 )问诊中 应注意及时核 实 患者陈 述 中 不确切或 有疑 问的情况。 (5 )问诊时医师要耐 心 倾 听 ，并 边 听 边 分析、综 合 、归 纳 患者所 述 各 种 症 状间 的联 系 。 (6 )问诊完 毕 ，应将 患者的叙 述 按 先 后 、主次 进 行 归 纳 整 理 ，并 按 规 范 格 式 写 出完 整 、系 统 、简单、扼要的病历记 录 。 (二 )主诉及病史采集 1 ．主诉 为 患者就 诊时感 觉 最明显 、最痛 苦 的主要症 状(或 体征 )及其 持 续 的时间 。记 录 时应包括最主要的症 状、部位 及患病时间 。文字 要简明扼要，一般不超 过2 0 个字 ，不宜 用诊断或 检查结果代 替 症 状。如 果主诉不止 一个，可 按 发生的时间 顺 序 分别列 出。对于病程 较 长 、病情较 为 复 杂 的病例，临 诊时的主诉可 能 并 非 现症 的主要表现，故 应结 合 病史分析以选 择 出更 贴 切的主诉。 2 ．现病史 是病史中 的主体部分，记 述 从 发病到 就 诊前 的详 细经过，即 发生、发展、演 变 和诊治情况。现病史主要包括： (1 )发病情况 包括发病时间 、病因或 诱 因，目前 主要症 状的部位 、性质 和程 度等。 (2 )病情演 变 过程 是初 发还 是复 发，主要症 状是逐 ...
