第一部分 病历采集与病例分析 第一单元 病历采集 口腔疾病良好的治疗效果来源于口腔病史的正确采集、认真分析以及细致的口腔检查
一、问诊的方法、主诉及病史采集 (一)问诊的方法 问诊是医师通过询问，了解患者疾病的发生，发展，现状及以往检查，治疗的经过与疗效等情况
因此，问诊是采集病史、诊断疾病最基本、最重要的手段
1 ．问诊的内容 主要包括：①一般项目(患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、住址等)；②主诉；③现病史；④既往史；⑤个人史；⑥月经、婚姻及生育史；⑦家族史
2 ．问诊的方法及注意事项 (1 )问诊时要有高度的爱伤观念，应态度热情，语言亲切和蔼，体现出应有的医学人文关怀和对病人的尊重，避免对病人有不良刺激的语言与表情
(2 )要善于用通俗易懂的语言，简明扼要地询问病情，尽量不使 用医学术 语
(3 )问诊过程 中 要善于抓 住重点 ，深 入 细致地询问，并 耐 心 启 发患者回 答 与诊断有关的病史，切忌 暗 示 或 诱 导 ，以保 证 病史的真实 性
(4 )问诊中 应注意及时核 实 患者陈 述 中 不确切或 有疑 问的情况
(5 )问诊时医师要耐 心 倾 听 ，并 边 听 边 分析、综 合 、归 纳 患者所 述 各 种 症 状间 的联 系
(6 )问诊完 毕 ，应将 患者的叙 述 按 先 后 、主次 进 行 归 纳 整 理 ，并 按 规 范 格 式 写 出完 整 、系 统 、简单、扼要的病历记 录
(二 )主诉及病史采集 1 ．主诉 为 患者就 诊时感 觉 最明显 、最痛 苦 的主要症 状(或 体征 )及其 持 续 的时间
记 录 时应包括最主要的症 状、部位 及患病时间
文字 要简明扼要，一般不超 过2 0 个字 ，不宜 用诊断或 检查结果代 替 症 状
如 果主诉不止 一个，可 按 发生的时间 顺 序 分别列 出
