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右江民族医学院附属医院新药引进申请表

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右江民族医学院附属医院新药引进申请表 药品名称: 规格: 单价: 生产厂家: 申请科室: 申请数量: 主要用途: 申请人: 申请日期: 药理及药物疗效简述 与 本 院同 类 药品比 较情况 国 内 外多 中 心研 究 结果 拟 淘 汰药品 医保 情况 科室讨论意见 科主任意见 右江民族医学院附属医院新药、特药药学评估 药品名称: 规格: 单价: 生产厂家: 申请科室: 申请数量: 主要用途: 申请人: 申请日期: 药效学评估 作用机制特点: 适应症: 禁忌症: 用法用量:□正确;□不正确;□欠缺 不良反应:□与同类药品相同;□多于同类药品;□少于同类药品;□欠缺 用药注意事项:□正确;□不正确;□欠缺 结论:□药理学资料齐全;□药理学资料不齐全;□欠缺;□描述正确;□描述不正确; 药动学评估 剂型: 主要器官分布: 代谢途径: 消除途径: 用途:□ □服;□肌肉注射;□静脉推注;□静脉滴注;□外用;□其他: 相对生物利用度( %);蛋白结合率:( %); 峰浓度( / m l); 达峰时( 小时);血浆半衰期( 小时); 结论:□药动学资料齐全;□药动学资料不齐全;□欠缺 药剂学评估 药品类型: □国家批准的新药 ;□增加规格的品种 □仿制药 药品质量标准:□性状 □鉴别 □检查 □含量测定 说明书内容:□完整;□不完整 药品包装:□普通包装;□特殊包装;□包装完整;□包装不完整 贮藏条件: □不需特殊保管条件;□需要冷藏;□需要避光;□其他条件 药物稳定性:□有资料;□无资料;有效期: 年 结论:□药剂学资料齐全;□药剂学资料不齐全;□欠缺; 药物经济学评估 原治疗方案 新药治疗方案 主要药品 用药途径 剂量 (g 或 m l/次) 用药频率(次/日) 疗程(天) 日平均费用(元) 结论 □新药治疗方案药物经济学评估优于原药物治疗方案;□新药治疗方案药物经济学评估次于原药物治疗方案; 评估人 姓名 职务(职称) 姓名 职务(职称) 姓名 职务(职称) 评估日期: 年 月 日 右江民族医学院附属医院新药、特药审批 药品名称: 规格: 单价: 生产厂家: 申请科室: 申请数量: 主要用途: 申请人: 申请日期: 一、药剂科主任意见 签名: 年 月 日 二、药事管理委员会意见 签名: 年 月 日 三、院长或主管副院长意见 签名: 年 月 日 右江民族医学院附属医院新药、特药临...

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