右江民族医学院附属医院新药引进申请表 药品名称： 规格： 单价： 生产厂家： 申请科室： 申请数量： 主要用途： 申请人： 申请日期： 药理及药物疗效简述 与 本 院同 类 药品比 较情况 国 内 外多 中 心研 究 结果 拟 淘 汰药品 医保 情况 科室讨论意见 科主任意见 右江民族医学院附属医院新药、特药药学评估 药品名称： 规格： 单价： 生产厂家： 申请科室： 申请数量： 主要用途： 申请人： 申请日期： 药效学评估 作用机制特点： 适应症： 禁忌症： 用法用量：□正确；□不正确；□欠缺 不良反应：□与同类药品相同；□多于同类药品；□少于同类药品；□欠缺 用药注意事项：□正确；□不正确；□欠缺 结论：□药理学资料齐全；□药理学资料不齐全；□欠缺；□描述正确；□描述不正确； 药动学评估 剂型： 主要器官分布： 代谢途径： 消除途径： 用途：□ □服；□肌肉注射；□静脉推注；□静脉滴注；□外用；□其他： 相对生物利用度（ %）；蛋白结合率：（ %）； 峰浓度（ / m l）； 达峰时（ 小时）；血浆半衰期（ 小时）； 结论：□药动学资料齐全；□药动学资料不齐全；□欠缺 药剂学评估 药品类型： □国家批准的新药 ；□增加规格的品种 □仿制药 药品质量标准：□性状 □鉴别 □检查 □含量测定 说明书内容：□完整；□不完整 药品包装：□普通包装；□特殊包装；□包装完整；□包装不完整 贮藏条件： □不需特殊保管条件；□需要冷藏；□需要避光；□其他条件 药物稳定性：□有资料；□无资料；有效期： 年 结论：□药剂学资料齐全；□药剂学资料不齐全；□欠缺； 药物经济学评估 原治疗方案 新药治疗方案 主要药品 用药途径 剂量 （g 或 m l/次） 用药频率（次/日） 疗程（天） 日平均费用（元） 结论 □新药治疗方案药物经济学评估优于原药物治疗方案；□新药治疗方案药物经济学评估次于原药物治疗方案； 评估人 姓名 职务（职称） 姓名 职务（职称） 姓名 职务（职称） 评估日期： 年 月 日 右江民族医学院附属医院新药、特药审批 药品名称： 规格： 单价： 生产厂家： 申请科室： 申请数量： 主要用途： 申请人： 申请日期： 一、药剂科主任意见 签名： 年 月 日 二、药事管理委员会意见 签名： 年 月 日 三、院长或主管副院长意见 签名： 年 月 日 右江民族医学院附属医院新药、特药临...
