新疆克拉玛依市第九小学心理资料 第九小学沙盘游戏反馈表 姓名： 性别： 年龄： 对话时长： 分钟 活动时间： 第九小学沙盘游戏反馈表 姓名： 性别： 年龄： 对话时长： 分钟 活动时间： 序号 问题 应答 备注 1 你喜欢这次沙盘活动吗
2 如果让你给作品起个名字你认为是什么
3 整个作品中你最满意的是哪部分
4 活动中最让你开心或者感动的事情是什么
5 完成作品后，你有什么感觉
序号 问题 应答 备注 1 你喜欢这次沙盘活动吗
2 如果让你给作品起个名字你认为是什么
3 整个作品中你最满意的是哪部分
4 活动中最让你开心或者感动的事情是什么
5 完成作品后，你有什么感觉
新疆克拉玛依市第九小学心理资料 克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表 1 记 录 人： 贾善娟 来访者个人基本信息 时间 地点 姓名 性别 出生年月 年龄 班级： 家庭信息：
来访者所完成沙盘的基本信息 开始时间 结束时间 总耗时 沙盘主题 沙盘类型 干 模具总数 第一个模具 最后一个模具 来访者沙盘使用模具种类、数量情况记录 模具分类 具体模具及数量 分类总数 备注 人物类 1
宗教、神话人物 ( ) 2
普通人( )3
不同时代、种族、民族、文化背景的人物( )4
不同职业的人( ) 5
幻想、漫画卡通人物和神奇人物( ) 6
战斗格斗人物( ) 7
死亡象征物( )8
肢体部位( ) 动物类 1
四脚动物( ) 2
鸟类( ) 3
昆虫( ) 4
水族( )5
爬行类和两栖动物( ) 6
神话、幻想动物( ) 7
史前动物( ) 8
拟人化动物( ) 9
动物的各部位和损坏动物( ) 植物类 1
树木( ) 2
花卉( )3
草本( )4
蔬菜瓜果( ) 建筑物类 1
现代化都市建筑( ) 2
田园风光建筑( ) 3
不同国家、民族、宗教风格建筑( )4
公共设施类连接物与障碍物
