护 理 文 件 书 写 质 量 标 准 护 理 文 件 的 书 写 要 求 原 则 及 保 管 ： 一 、 记 录 必 须 及 时 、 准 确 、 完 整 、 内 容 简 明 扼 要 、 实 用 ， 医用 术 语 应 和 确 切 。 二 、 字 迹 端 正 、 清 晰 、 无 涂 改 与 剪 贴 。 三 、 眉 栏 、 页 码 劳 动 密 集 型 完 整 ， 记 录 者 签 名 ， 以 示 负 责 。 四 、 分 别 使 用 红 、 蓝 黑 墨 水 或 碳 素 墨 书 写 。 五 、 体 温 单 、 护 理 记 录 单 、 手 术 护 理 记 录 单 随 病 案 长 期 保 存 。 六 、 病 历 书 写 要 求 文 字 工 整 ， 字 迹 清 晰 ， 表 述 准 确 ， 语 句 通顺 ， 标 点 正 确 。 书 写 过 程 中 出 现 错 字 时 ， 用 双 线 划 在 错 字 上 ， 不 得 采 用 刮 、粘 、 涂 等 方 法 掩 盖 或 去 除原 来的 字 迹 。 七、 体 温 单 、 护 理 记 录 单 、 护 录 单 按“病 历 规范”要 求 书 写 。 八、 整 体 护 理 文 件 按其要 求 书 写 。 九、 文 件 与 规范合格率≥95%。 十、 计算方 法 ： 文 件 书 写 规范合格率= *100%（合格分 为 90 分 ）。 检查体 格份数 被检查口” 基础护理质量标准 一、病室整洁、空气清新。床单位平整、无渣屑、干燥、床下无杂物。被服每周更换一次，必要时随时更换。 二、做好入院宣教，健康教育和出院指导工作。 三、按照护理经别要求巡视患者，发现问题及时报告医生，配合抢救及处理。 四、晨晚间护理及饮食护理到位。认真执行交接班制度。记录及时、准确。 五、患者卧位舒适，符合病情需要，穿病员服。 六、患者头发清洁、整齐、无异味、胡须短、指（趾）甲短，无污垢。口腔清洁、无异味，溃疡者有处理措施。会阴、肛门清洁、皮肤清洁、无褥疮（特殊情况例外）。 七、昏迷躁动病人有安全防范措施，卧床病人有防止并发症的护理措施。 八、各种导管固定正确，引流管通畅，更换及时，消毒规范。 九、掌握病情，包括诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理状况等。 十、按基础护理操作规程实施操作。 十一、配备基础护理必要设备：如洗头车、床单元消毒机等。 十二、繁文缛节 100%。 十三、计算方法：基础护...
