1 四川省二级综合医院评审标准分组表 ◆ 【第 3组】护理院感组评审 条款 序号 条款 医院自评结果 评审结果 存在问题 1 1.3.2.1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 2 2.4.2.2 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 3 2.4.5.1 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 B 4 3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 5 3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 B 6 3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 A 7 3.2.3.1 有危急值报告制度与处置流程。 B 8 3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 C 9 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 C 10 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） C 11 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 12 3.6.1.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与 2 工作流程。 13 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） C 14 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。 B 15 3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施。 B 16 3.10.1.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 17 4.5.7.1 新生儿病室符合规范。 D 18 4.5.7.2 医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。 D 19 4.5.7.3 新生儿室感染管理符合规范。 D 20 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 21 4.6.1.2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 22 4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。 23 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） 24 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。 25 4.6.5.1 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行...
