1 四川省医学科技奖推荐书 (成果推广类) 一、项目基本情况 编号： 项目名称 主 要 完成人 主要完 成单位 推 荐 单 位 公 章 年 月 日 任 务 来 源 项目起 止时间 起始： 年 月 完成： 年 月 原成果名称 本项目曾获奖情况 2 二、原成果简介 原成果完成单位、完成人、科技成果鉴定情况（专家评价水平）、获奖情况： 3 三、项目详细内容 1、推广难度 2、推广覆盖面 4 3、推广方法、措施及创新点 4、对提高医疗技术水平的作用 5 5、社会效益 6、经济效益 6 四、主要完成人情况表 第 完成人 姓 名 性 别 民族 出生年月 年 月 党 派 工作单位 行政职务 职 称 办公电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 毕业学校 毕业时间 所学专业 现 从 事 专 业 曾获奖励情况 参加本项目的起止时间 自 年 月 至 年 月 主要贡献 本人签名： 年 月 日 7 五、主要完成单位情况表 单位名称 第 完成单位 联 系 人 联系电话 传 真 电子信箱 通信地址 邮政编码 完 成 单 位 医 学 伦理 委 员 会 意 见 签章（签字） 年 月 日 主 要 贡 献 单位公章 年 月 日 8 六、推荐评审意见 推荐单位意见: 公 章 年 月 日 评审委员会意见: 四川省医学会审定意见: 公 章 年 月 日 9 七、附件目录 1、任务来源有关证明材料 2、原成果有关证明材料 3、鉴定证书复印件 4、查新报告复印件 5、研究技术报告 6、应用证明 7、发表论文目录及论文复印件 8、学术会议交流文章 9、其他证明
