安全文明措施费用申请表 工程名称:格蓝云天名苑一期 □□□ 致:深圳市广厦工程顾问有限公司 (监理单位) 我方已完成了 施工现场安全文明措施工程量 工作,按甲、乙双方协议规定,建设单位应在 2 0 1 4 年 月 日前支付该费用款共(大写) (小写 万元),现上报 安全文明措施 工程款申请表,请予以审查并开具安全文明措施费用款项支付证明
附件: 工程量清单: 1 、安全措施费用使用清单: 2 、安全防护、文明施工措施费用计划: 3 、建设工程安全防护、文明施工措施费用落实情况: 4 、安全文明施工措施费使用报审表 建设单位:(章) 监理单位:(章) 承包单位:(章) 安全措施费用使用清单 工程名称:格蓝云天名苑一期 序号 名 称 数 量 1
安全帽 顶 2
安全带 条 3
临边洞口符合材料钢管 吨 4
电缆线 米 5
开关箱 个 6
漏电工保护器 个 7
配电箱 个 8
灭火器 个 9
水泵 台 1 0
水带 条 1 1
灭火沙箱 个 1 2
安全警示牌 个 1 3
标志牌 个 1 4
五牌一图 一套 1 5
企业标志 个 1 6
安全宣传画报 套 1 7
横幅 幅 1 8
安全资料 套 1 9
特殊作业专项方案编制 套 2 0
临时围墙 米 2 1
活动板房 栋 2 2
食堂 间 2 3
厕所 间 2 4
排水、垃圾桶、绿化、道路 平米 2 5
变压器防护 元 序号 名 称 数 量 2 6