申请编号： 建筑施工企业安全生产许可证延期 申 请 表 企业名称：天津×××××××× 填报日期：×× 年××月××日 申请类别：延期申请[√] 天津市城乡建设和交通委员会制 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要工整，不得涂改
三、申请编号由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业如实逐项填写
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字
五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4型纸
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录设目录表，按顺序每页编号并加盖公章，用 A4型纸单独胶装成册；企业在申请延期时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件
企业法定代表人声明 本人 王×× (法定代表人) ×××××××××××××× (身份证号码)郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为
本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚
企业法人代表：王×× (本人签名) 王×× (企业公章) ××年××月××日 一、企业基本情况 企业名称 天津×××××××××× 注册地址 天津市××区×××路××号 邮编 300××× 营业执照注册号 ×××××××××× 安全生产许可发证时间 ××年××月××日 经济类型 有限责任公司 安全生产许可证编号 （津）JZ 安许证字（2010）××××××× 联系人 王×× 联系电话 ×××××× 安全许可证有效期 ××年×月×日 电子邮箱 ×××@163
com 职工人数 ××人 资质类别及等级 (已办理资质的填写) 主 项 资 质 房屋建筑工程施工总承包二级 增 项 资 质 地基与基础工程专业承包三
