申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证 申 请 表 企业名称：天津×××××××× 填报日期：×× 年 ×× 月 ×× 日 申请类别：首次申请[√ ] 延期申请[ ] 天 津 市 城 乡建设和交通委员会制 填 表 说 明 一 、 本 表 用 于 建 筑 施 工 企 业 首 次 申 请 或 者 延 期 申 请 安 全生 产 许 可 证
二 、 本 表 应 使 用 黑 色 钢 笔 或 签 字 笔 填 写 ， 或 使 用 计 算 机打 印 ， 字 迹 要 工 整 ， 不 得 涂 改
三 、 申 请 编 号 、 申 请 时 间 、 受 理 编 号 、 受 理 时 间 由 发 证机 关 填 写 ， 本 表 第 一 至 第 五 部 分 由 企 业 填 写
表 中 “证 书有效期 ”一 栏， 请 填 写 证 书有效期 的截止时 间
企 业 应 如实逐项填 写 ， 不 得 有空项
如遇没有的项目请 填 写 “无”
四、 本 表 一 律用 中 文填 写 ， 数字 均使 用 阿拉伯数字
五 、 本 表 在填 写 时 如需加页， 一 律使 用 A4 型纸
六、 本 表 所需附件材料请 按第 七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企 业 在申 请 时 ， 需要 交验附件材料中 涉及的所有证 件、 凭证 原件
企 业 法 定 代 表 人 声 明 本人 王×× （法定代表人）××××××××××××××（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为
本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚
企业法人代表：王×× (签名) 王×× （企业公章）
