安全评价项目现场勘查记录表 企业名称 现场勘查人员 企业陪同人员 职务 现场勘查记录： １
厂区周边相邻企业或居情况 场所设施 相邻企业或居民区、村庄、铁路、公路名称 距离 （ｍ） 备注 名称 方位 被评价单位周边关系 东 东 南 东 东北 西 西 南 西 西 北 南 南 北 北 备注：特别注意本项目的甲、乙类装置，厂房、储罐、仓库与厂外的锅炉烟囱，架空电力线，架空通讯线，变配电设施，甲乙类装置等之间的距离，要逐一实测并记录
提示：有无架空电力线（）；有无架空通讯线（）；有无明火设施（）；有无配变电设施（）；有误居民区（）；有误甲乙类装置（）；周边情况是否已拍照（）；其他敏感建筑 周边关系简图（另附页） 主要问题，逐条列出 ２
总平面布置及建（构）筑物情况 厂区主要建筑物之间的距离要实测并做详细记录 总 平 面布置情况 主要厂房、仓库、装置等构建物名称 周边建（构）筑物 距 离 （ｍ） 耐火等级（墙、屋） 方位 建（构）筑物名称 东 西 南 北 东 西 南 北 东 西 南 北 东 西 南 北 备注： 厂区内部主要构建筑物之间的距离要实测并详细记录，特别注意甲、乙 内装置、仓库、锅炉、厂房、储罐、配电室与办公楼的距离，要实测并记录
各建筑物的耐火等级是否符合要求
特别是甲乙厂房的屋顶是否有用可燃材料搭建
提示：有无木质材料屋顶（）；厂房、仓库的门是否朝外开（）；甲乙类装置，仓库、储罐、厂房等与周边建筑物的距离是否实测（）总平面布置、主要建筑物、现场不合格问题是否已拍照（）
总平面布置简图 主要问题应逐条列出 ３
工艺流程及设备设施情况 详细了解企业的工艺流程过程及主要的设备设施情况 主要生产工艺流程简图（可另附页） 重点监管的危险化 工工艺 是否有监管的危险化工工艺 是否装设ＤＣＳ自动化控制系统 ＤＣＳ自动化控制系统是否经验 收合格 作业人员是否高中以上学历 其他
