- 1 - 临沂市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 （章）————————————— 申请时间 ————————————— 临沂市人力资源和社会保障局印制 - 2 - 填 表 说 明 一 、本表一 式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、书面申请； 2、《医疗机构执业许可证》副本原件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证明； 3、《诊疗科目核定表》、《大型医疗仪器设备清单》、上一 年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量； 4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表(同时报电子版卫生技术人员花名册）； 5、食 品 药品 监 督 管 理 部 门提 供 的药品 使 用质 量管 理 规 范 确 认 材料； 6、卫生、食 品 药品 监 督 管 理 、物 价 部 门提 供 的无 违 法违 规 证明材料； 7、医疗机构内部 服务管 理 制 度； 8、单位所 处 地 理 方 位图 及 房 契 或租 房 协 议 ; 9、市 人力 资 源 和社会保障 部 门要求提 供 的其 他 材料。 三、如 《申请书》设置 栏 目不 能 满 足 填报需求，可以附表形 式填报。 四 、申请单位以A4纸 张 标准，将 上述 资 料复 印件按 第 一 条 排 列 顺 序 附于 《申请书》后 ，并 装 订成 册。所 有 报表同时报纸 质 二份和电子版一 件。 - 3 - 基 本 情 况 单位名称 单位地址 法人代表（负责人） 联系电话 联系人 联系电话 单位邮政编码 开户银行及帐号 所有制形式 经营性质 组织机构代码 资 格 情 况 执业许可证登记号 医疗机构类别 编制床位 实际床位 医疗机构评审等级 服务对象 诊疗科目 执业许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 参 保 人 员 情 况 养老保险 工伤保险 失业保险 劳动合同签订情况 职工总人数 医疗保险 签订人数 生育保险 未签订人数 - 4 - 卫 生 技 术 人 员 构 成 情 况 人员类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医师 护士（师） 医技人员 合计 按医疗机构基本标准应配置人数 科 室 设 置 情 况 门诊 科室 住院 科室 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 - 5 - 大 型 医 疗 仪 器 设 ...
