身高： cm体重： KG （标准体重指数： □过轻 □正常 □超重 □轻三餐口味喜欢吃（常吃）：吸烟□否 □是（每日 根）饮酒□否每天睡眠时间□八小时以上□六至八小时 □四至六小时体育锻炼情况□基本不锻炼□偶尔锻炼食物□常出皮疹 □干咳无痰 □咳嗽 □乏力 □喝水多 □尿色重 □体重减□皮下肿块 □牙出血 □胸闷 □头昏 □多餐 □记忆力明显减退 □听力下降□腹泻 □皮肤瘙痒 □经常感冒 □胃部不适□气短 □骨痛 □耳鸣 □自觉不适症状饮食习惯生活习惯□肉 □鱼 其他：不喜欢吃（少吃或不吃）： □已戒 □是 □经常锻炼 小时/周 17 旧疾□定时 □不吃早餐 □不定 □习惯吃夜宵（夜宵食物： □喜甜 □喜酸 □喜咸 □喜清淡 □喜麻辣 □喜油 15 肠胃 16 伤口 13 甲亢 14 甲减 11 肝功能 12 肿瘤 9 糖尿病 10 心脏 7 中风 8 血糖 5 血压 6 血脂 3 过敏 4 内分泌 1 面部色泽 2 皮肤颜色客 户 健 康 状况登 记客 户 编 号 ：姓 名 ： 英 文 名 ： 联 系 电 话 ： 性 别 ： 序 号 名 称症状治 疗 情况客户健康概况体检次数□一年一次□半年一次工作强度工作压力工作时间节假日工作环境专家建议购买产品明细使用前照片：使用后照片：照片1照片1照片2照片2锻炼形式活习惯日常工作美容保养备注常做的美容项目□脸部保养 □SPA □精油排毒 □按摩点穴 □平时注重保健养生 □是 □否□繁重 □一般 □轻松□很大 □较大 □一般 小时/日□能休息 □部分时间能休息 □基本不能休息平时去美容院□是（一周 次） □否□轻度活动 （如打太极拳、散步等）□中度活动 （如跳交际舞、打门球、骑车等）□重度活动 （如打篮球、羽毛球、长跑、游泳等）□其他：□三个月一次 婚姻状况: □是 □否过轻 □正常 □超重 □轻度肥胖 □中度肥胖 □重度肥胖)体重减轻 □胸痛 □头痛 □头晕 □心慌 □眼皮肿 □关节痛力明显减退 □听力下降 □小便不适 □失眠 □多尿 □骨痛 □耳鸣 □其他不适症状： □四小时以下 小时/周 ） □喜油重 □素食登记表201 年 月 日 年龄： 职业：情况结果照片：穴 □瘦身 □其他（请注明）： □基本不参加
