1 公共场所卫生许可 申 请 表 申 请 单 位 临朐县沸腾城市娱乐城 申 请 日 期 2015年2月2日 山东省卫生厅制 2 填 表 说 明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋 GB2312四号，英文用 12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项
申请材料中同一项目的填写要前后一致
3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规 范
未按申报要求申报的，将不予受理
3 申请单位 临朐县沸腾城市娱乐城 经济性质 个体 单位地址 临朐县骈邑路3005号 邮 编 262600 法定代表人 韩小龙 负责人 郑建辉 职工人数 6人 体检人数 6人 联系人 郑建辉 固定电话 及手机 13963696364 固定资产(万元) 50万 使用面积 1800平方 竣工验收认可书号 申 请 经 营 项 目 ㈠、住宿场所：宾馆□ 旅店□ 招待所□； ㈡、进餐(饮)场所：饭馆□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□； ㈢、沐浴场所：公共浴室（浴场□ 桑拿中心□ 浴室□ 温泉浴□ 足浴□）； ㈣、美容美发场所：理发店□ 美容店□； ㈤、购物及文化娱乐场所：影剧院□ 录像厅(室)□ 游艺厅(室)□ 舞厅□ 音乐厅□ 商场(店)□ 书店□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□； ㈥、健身场所：游泳场(馆)□； ㈦、等候场所：候诊室□ 候车（机、船）室□
保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果
申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 2015
