申请编号： 浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书·申请表 申请人： 工作单位： 申请日期： 2016.11.20 申请类别： C 级资格证书 浙江省中小学心理健康教育指导中心编制 2 浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书申请表填写说明 一、岗位职责 持有C 级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅导课的教学，并且可以在A 证教师的指导下进入学校辅导室从事个别辅导的实习工作。 二、申请条件 1、持有教师资格证； 2、获得C 级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》。 三、申请程序 1、申请人从省教科院网站下载C 级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审； 2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请； 3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证； 4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C 级资格证书。 四、免试条件 1、已获得心理学、教育学本科或专科文凭者申请C 级资格证书可免于培训考核，直接申请资格认证； 2、获得心理学、教育学本科或专科文凭、心理辅导课累计超过20 课时且有市级三等奖以上心理健康教育成果获奖者可免试申请C 级资格证书。 五、填表须知 1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。 2、本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。 3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。 4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。 5、应递交的复印件参见附录。 3 姓 名 性别 男 出生年月 1982.06 本人近期 脱帽二寸 半身照片 现任 职务 教师 现任 职称 一级教师 已获 学位 学士 工作 单位 龙游县第三中学 通信 地址 龙游县 邮编 324400 联系 电话 Em ail 最高学历 本科 毕业学校 上饶师范学院 所学 专业 化学 心理健康教育培训情况 时 间 专业（课程） 举办单位 2 0 1 6 .1 1 .1 0 —1 1 .1 6 新课程下的教师专业素养、心理辅导课堂观摩 衢州市教育培训中心 — 如何...
