急性化脓性阑尾炎病历模板

主 诉:转移性右下腹疼痛半天余。 现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。 仍需治疗的合并疾病情况：无。 既往史:一般健康状况:■良好 □一般 □差 药物过敏史:■无 □有： 输血史:■无 □有，血型： 外伤手术史：有。2010年6月行胆囊切除术。 传染病史：无。 预防接种 史：不 详 。 其 他 ：/ 个 人 史:到 过传染病流 行区 :■否 □是 ： 饮 酒 :■无□有：平 均 /两 /天，时间 /年； 吸 烟 :■无□有：量 /支 /天,时间 /年 月经史:（ 12） 3-5/28-30（ 2013.03.15），经量 中等 ，色 正常，无痛经史。 婚 育 史:结 婚 年龄 ：23岁 配 偶 健康状况：良好。 家 族 史:亲 属 患肿 瘤 史：无 称 呼 ：/ 肿 瘤 名 称 ：/ 其 他 ：/ 体 格 检 查 一般情况: T 37.2 ℃ P 108 次 /分 R 23 次 /分 BP 120/80 m m Hg。 体重 60 kg； 发育 (■正常 □不 良) 营 养 (□良好 ■中等 □不 良) 体位 自 主 神 志 清 楚 皮 肤 :弹 性好 水肿 无 黄 疸 无 肝 掌 无 蜘 蛛 痣 无 皮 疹 无 淤 血无 其 他 ：/ 浅 表 淋 巴 结 肿 大:■无 □有： 头 颈 : 巩 膜 黄 染:■无 □轻 □中 □重 瞳 孔 :■等 大等 圆 □不 等 (左 2.5m m ,右2.5m m )、对 光 反 射 ：灵 敏 口 唇 发绀 :■无□有 颈 静 脉 怒 张 :■无□有 气管 :■居 中□偏 移(□左 □右) 甲 状腺 :■正常 □异 常： 其 他 ：/ 胸 部:胸廓 对 称 呼 吸 运 动 正常 两 肺 呼 吸 音 清 心律 :■齐 □不 齐 心率 108 次 /分 病理 性杂 音 未闻 及 乳 腺 :■正常 □异 常： 其他：/ 腹 部:视诊：外形:■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状 腹式呼吸:■存在 □消失 胃(肠)型:■无 □有 蠕动波:■无 □有 腹壁静脉(■无显露 □显露 □曲张，方向： ) 手术瘢痕:■无...