— 1 — 附件1 《药品零售连锁企业执业远程审方申请表》 企 业 名 称 （ 公 章 ） 注 册 地 址 邮 政 编 码 仓 库 地 址 经 营 许 可 证 号 有 效 期 至 经 营 范 围 GSP证 书 号 有 效 期 至 执 业 药 师 数 （ 药 学 ） 执 业 药 师 数 （ 中 药 学 ） 下属门店总数 参与试点 门店总数 联系人 联系电话 传真电话 手机 — 2 — 企 业 实 施 执 业 药 师 远 程 审 方 工 作 方 案 可另附 处室经办人意见 经办人： 年 月 日 — 3 — 处室负责人审核意见 负 责 人 ： 年 月 日 市局领导审批意见 负 责 人 ： 年 月 日 附件2 执 业 药 师 情 况 一览表 填报企业 ： (盖章) 填报日 期： 姓 名 学 历 所学专业 执业类 型 资格证书编号 注册证号 执 业 单位 备注 — 4 — 注 ： 填 报 本 表 时 ， 请 将 执 业 药 师 注 册 证 、专业 技术职称证 书、学历证 书的复印件附后。 — 5 — 附件3 参 加 试 点 药 品 零 售 连 锁 企 业 门 店 基 本 情 况 一览表 序号 门 店 名称 注册地址 企 业 负责人 质量负责人 许可证号 有效期至 GSP证号 有效期至 — 6 — 附件4 执 业 药 师 远 程 审 方 设 施 设 备 一览表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 设 施 设 备 名称 型号 数量 使用地点 备 注 — 7 — 附件5 执业药师远程服务平台设置现场验收标准（试行） 项目 序号 验收内容 基本条件 1 药品零售连锁总部法定代表人或负责人必须是执业药师 2 连锁企业应实行“三统一”管理：即统一质量管理（组织、人员、文件、控制）；统一信息系统（同一信息平台、数据联网、资料共享）；统一药品配送（门店所有药品完全由总部统一配送，不得自行购进药品）。 人员管理 3 连锁企业总部远程审方室应配备注册执业药师或注册执业中药师（以下简称“执业药师”）： （1）参加试点的门店数量在 50 家以内的药品零售连锁企业，须配备 6 名以上注册执业药师开展远程在线审方；经营中药饮片的，其中执业中药师配备比例占执业药师总数量的 30%； （2）超过50 家门店的，每增加 20 家门店的，必须增配 1 名注册执业药师； （3）药品零售连锁总部在进行执业药师远程服务的同时在连锁门店必须设...
