精品文档---下载后可任意编辑赣州开发区城市支出型贫困低收入家庭认定表家 庭 基 本 情 况户主姓名职 业工作单位实际居住地址联系电话住房情况住房结构住房性质家庭总人数其中在读生：小学 人，初中 人，高中 人，中专/职高 人，大专 人，本科 人；残疾人 人，其中：生活能自理 人，生活不能自理 人
家庭成员情况称谓姓名身份证号码性别婚否健康状况文化程度户口性质人员类别工作单位年收入致贫原因家庭收入情况（元）现金收入经营性收入其它收入户年总收入年人均收入月人均收入月人均需救助金额元/月居委员会调查情况经调查核实，该户年纯收入 元，年人均 元，因 导致家庭困难，属支出型贫困低收入家庭
该调查结果用于申请 □城乡医疗救助 □重症精神病门诊（住院）专项救助 □免费血透专项救助
盖章调查人: 负责人: 年 月 日精品文档---下载后可任意编辑乡镇（街道）民政部门初审意见审核人签名: 盖章年 月 日县级民政部门审批意见审核人签名: 盖章年 月 日精品文档---下载后可任意编辑填 表 说 明1、住房情况栏填：家庭住房面积；2、住房结构栏填：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）其他；3、住房性质栏填：（1）私房（2）公房（3）廉租房（4）自租房（5）其他；4、“家庭成员情况”指有经济关联且平常生活在一起的人员；5、健康状况栏填：（1）健康（2）一般（3）长病号（4）老弱（5）残疾（有残疾证的填写残疾证号）；6、户口性质栏填：（1）城镇（2）农村（3）混合家庭（指同时有城镇和农村户口的家庭）；7、人员类别栏填：（1）城镇在职职工（2）城镇未就业人员（3）城镇灵活就业人员（4）城镇离退休人员（5）城镇在校学生（6）城镇学龄前儿童（7）城镇其他人员（8）农村务农人员（9）农村临时工（10）农村其他；8、致贫原因栏填：除填写困难原因之外，如有其他赡养或抚养义务情况的也一并说明；9、现金收入栏指：工
