精品文档---下载后可任意编辑 编号: --〔 〕-- --山东省大型医用设备更新申请表 更新设备名称:申请单位〔签章〕:联系人:联系方式:申报时间:山东省卫生厅印制二 OO 七年七月第 1 页 共 10 页精品文档---下载后可任意编辑医院等级: 级 等 医院性质:□非营利性 □ 营利性; □综合 □专科职 工 总 人 数 : 人 , 其 中 医 师 人 数 : 人开放病床数: 〔张〕上年度门急诊量: 人次上年度住院总床日: 〔 床日〕上年度出院病人数: 人上年度住院手术量: 〔台次〕上年度固定资产总值: 万元上年度业务收入: 万元上年度 X 光年摄片量: 张上年度 CT 年检查人次数: 人次上年度心血管科年诊疗人次数: 人次 效劳区人口数: 万人医院专科特长:使用人员已取得上岗证情况〔复印件附后〕:医师 人; 技师 人; 物理师 人资金来源: 医院自筹 万元, 贷款 万元, 财政补助 万元,其他 万元原设备配置许可证号〔或卫生厅批文号〕:原设备购置时间: 年 月 日生产日期: 年 月 日原设备启用时间: 年 月 日□ 新设备 □二手设备原设备生产厂家:规格型号:原设备累计开机天数: 天累计故障停机天数: 天 原设备年检查〔治疗〕人数: 人; 其中阳性检查例数: 人原设备处理意见:〔附后〕县〔市〕区卫生局意见〔签章〕: 年 月 日市卫生局意见〔签章〕:批准〔初审〕文号: 年 月 日省大型医用设备配置与应用评审委员会意见:年 月 日省卫生厅意见〔签章〕:批准〔初审〕文号: 年 月 日填表说明:1、本表必须如实详细填写,不得有空项; 2、编号由省卫生厅统一编号填写;3、医院等级、医院性质均应附有关部门批件的复印件;4、专科特长应重点说明与申报设备有关的专科;5.、效劳人口原那么上按所在地人口填写。第 2 页 共 10 页精品文档---下载后可任意编辑6、申请配置设备类型应根据卫生部年度阶梯配备推举类型填报,原那么上不得超出卫生部推举的年度阶梯配备机型范围。市卫生局批准〔初审〕文件粘贴处:第 3 页 共 10 页精品文档---下载后可任意编辑 设备更新论证报告⑴ 单位的根本情况:〔主要内容:医院功能性质、规模、技术构成、效劳能力、经济效益、医院专科特长、单位在当地医疗效劳中的地位、单位的具体位置及周边地区医疗效劳机构的分布情况等〕⑵ 申请更新设备目前使用状况:〔设备功能利用、技术性能、维修效劳以及诊断治疗...