1 附 件 2： 编号： 护 士 延 续 注 册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制 2 填 表 说 明 1．本表供申请护士延续注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3 项由申请人填写，第4 项由有关医疗卫生机构填写，第5 项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 3 护士延续注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学 制 学 历 学 位 健康状况 毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号 专业学习经历 2．申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 单位电话 工作科室 技术职称 工作类别 职务 参加工作时间 年 月 日 3．申请人签名 4 4．申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 5．注册机关意见（由注册机关填写） 准予延续注册□ 不准予延续注册□ 不准予延续注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 5 附 件 3： 护士注册健康检查表 指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生日期 近 照 体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地 民 族 既往病史 家 族 史 外 科 甲状腺 脊 柱 医师签字： 淋 巴 四 肢 肛 门 关 节 泌 尿生殖器 其 它 内 科 血 压 医师签字： 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 6 其 它 胸 部 X 线 透 视 医 师 签 字 ： 心 电 图 医 师 签 字 ： 转 氨 酶 乙 肝 表 面 抗 原 化 验 员 签 字 ： 五官科 眼 视力 右 矫 正 视 力 右 其 它 眼 疾 医 师 签 字 ： 左 左 耳 听力 右 耳 疾 左 鼻 及 鼻 窦疾 病 咽 喉 其 它 主检结果 （ 以 下 部 分 请 在 符 合 的 项 目 上 用 “√”表 示 ：） 结 果 ： ⒈健康或良好 ⒉一般或较弱 ⒊有慢性病 （ 如果 慢性病 请 继续在 下 列符 合 的 项 目 用 “√”表 示 ：） ⒈心 血管病 ⒍结 核病 ⒉脑血管病 ⒎糖尿病
