护理文书书写基本规范及要求 一、基本要求 1。根据卫生部《病历书写基本规范(2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发［2010]125 号）文件要求制定本规范. 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3。护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用 24 小时制，具体到分钟。 5。护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范. 6。书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方 法 掩 盖 或去 除 原来 的字迹。上级 护理人员 有 审 查修改下 级 护理人员 书写的记录的责 任 . 8。实习 护士、试 用期护士、未 取 得护士资 格证 书或未 经 注册 护士书写的护理记录，应由 本医疗机构具有 合 法 执 业 资 格的护士审 阅 并签名,需修改时用红 色 笔修改并签名。 9。进 修护士由 接 受 进 修的医疗机构认 定其 工作 能 力 后 方 可书写护理文书。 二 、体温单填画 要求 1。体温单项 目 分为 楣 栏 、一般 项 目 栏 、生命 体征 绘 制栏 、特 殊 项 目 栏 。 2.各 项 目 栏 除 特 殊 要求和说 明外，均 应使用同 色 笔书写。 3。数字除 特 殊 说 明外，均 使用阿拉伯数字表述，不书写计 量 单位 。 4。体温单填写、绘 画 过程中出现错误 时应重新 书写。 【 填写说 明】 ： 1.楣 栏 项 目 包括：科 室 、床 号、姓 名、性 别 、年龄 、住 院 病历号（或病案 号）、入 院 日期,均 使用正楷 字体书写。 2.一般 项 目 栏 包括:日期、住 院 天 数、手术后 天 数等. （1)日期：住 院 日期首 页 第 1 日及跨 年度 第 1 日需填写年-月-日（如 :2010－07－29）。每 页 体温单的第 1 日及跨 月的第 1 日需填写月-日（如 08-01），其 余 只 填写日期。 (2）住 院 天 数：自 入 院 当日开 始 计 数,直 至 出院 。 （ 3)手 术 后 天 数 ： 自 手 术 次 日 开 始 计 数 ， 连 续 ...
