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护理文件书写中存在问题及整改措施(共7篇)

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1 / 32 护理文件书写中存在问题及整改措施(共7 篇) 第1 篇:护理文件书写中存在的问题及应对措施 护理文件书写中存在的问题及应对措施 客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题,为了规范护理文件书写,抽查 2021 年 12 月~2021 年 12 月我院已出院病人的护理病历,对存在问题进行了分析,并提出相应的应对措施。 1 资料与方法 从 2021 年 12 月~2021 年 12 月病历室入库的病历中逐年随机抽取 1 000 份(共计 3 000 份),针对护理文件的内容,即体温单、医嘱单、护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求逐一检查,对存在的问题进行分析。 2 结果 体温单存在的问题:(1)体温与病程记录 不符。(2)格式错误。(3)楣栏漏项或填写不正确。 医嘱单存在问题:(1)有涂改现象。(2)有代签姓名。(3)皮试结果未标示。(4)口头医嘱未及时补上。 护理记录单存在问题:(1)入院记录过于简单,缺乏对存在的护理问题所采取的措施。(2)健康宣教内容不具体,无病人签名。(3)护理记录 重点不突出,未能动态反应病人病情。(4)护理措施与效果记录不及时。(5)医护记录不符。(6)记录与计划医嘱不相符。 3 原因分析 护理人员法律意识 淡 薄 :长 期 以 来 人们 认 为只 要具备 良 好 的医德 、熟 练 的技术 ,就 是合 格的护士 ,法律意识 淡 薄 、自 我保 护意识 差 ,致 使 平 时记录不认 真 、不及时、不准确、不真 实 ,未体现实 做 实 记,或随意涂改,埋 下 了不作 为或侵 权隐 患 ,而 由 于病人维 权 意识 增 强 ,从而 使 自 己 丧 失 了在法庭 上辩 护的机会 。 护理人员责 任 心 不强 :部 分护士 职 业 道 德 素 质 低 ,缺乏工 作 责 任 心 ,不观察了解 病情,凭 主 观想 象随便 填写。 2 / 32 部 分 护 理 人 员 水 平 低 : 临 床 一 线 的 护 理 人 员 多 以 中 专 学 历 为 主 , 基 础 理 论 、专 业 理 论 、 专 科 理 论 知 识 不 扎 实 , 同 时 文 学 知 识 基 础 薄 弱 , 文 字 功 底 差 , 致 使 语言 表 达 不 准 确 、 不 全 面 。 4 应 对 措 施 加 强 法 律 知 识 和 意 识 的 教 育 : 重 视 学 习 《 医 疗 事 故 处 理 ...

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