1 / 32 护理文件书写中存在问题及整改措施（共7 篇） 第1 篇：护理文件书写中存在的问题及应对措施 护理文件书写中存在的问题及应对措施 客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查 2021 年 12 月～2021 年 12 月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施
1 资料与方法 从 2021 年 12 月～2021 年 12 月病历室入库的病历中逐年随机抽取 1 000 份（共计 3 000 份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析
2 结果 体温单存在的问题：（1）体温与病程记录 不符
（2）格式错误
（3）楣栏漏项或填写不正确
医嘱单存在问题：（1）有涂改现象
（2）有代签姓名
（3）皮试结果未标示
（4）口头医嘱未及时补上
护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施
（2）健康宣教内容不具体，无病人签名
（3）护理记录 重点不突出，未能动态反应病人病情
（4）护理措施与效果记录不及时
（5）医护记录不符
（6）记录与计划医嘱不相符
3 原因分析 护理人员法律意识 淡 薄 ：长 期 以 来 人们 认 为只 要具备 良 好 的医德 、熟 练 的技术 ，就 是合 格的护士 ，法律意识 淡 薄 、自 我保 护意识 差 ，致 使 平 时记录不认 真 、不及时、不准确、不真 实 ，未体现实 做 实 记，或随意涂改，埋 下 了不作 为或侵 权隐 患 ，而 由 于病人维 权 意识 增 强 ，从而 使 自 己 丧 失 了在法庭 上辩 护的机会
护理人员责 任 心 不强 ：部 分护士 职 业 道 德 素 质 低 ，缺乏工 作 责 任 心 ，不观察了解 病情，凭 主 观想 象
